О порядке и об условиях предоставления отдельных мер краевой государственной поддержки, направленных на развитие малых форм хозяйствования в Хабаровском крае (утратило силу с 22 июля 2017 года)

Форма

ЗАЯВКА
для участия в конкурсе на предоставление грантов
на создание и развитие крестьянского (фермерского) хозяйства
и (или) единовременной помощи на бытовое обустройство

1. Данные крестьянского (фермерского) хозяйства

1.1.

Фамилия, имя, отчество главы крестьянского (фермерского) хозяйства

1.2.

ОГРНИП

1.3.

Дата регистрации

1.4.

ИНН

1.5.

Основной код по ОКВЭД

2. Сведения о рождении главы крестьянского (фермерского) хозяйства      

2.1.

Дата рождения

2.2.

Место рождения

3. Гражданство (нужное отметить знаком - V)

Гражданин Российской Федерации

Иностранный гражданин

Лицо без гражданства

4. Место жительства в Российской Федерации

4.1.

Почтовый индекс

4.2.

Субъект Российской Федерации

4.3.

Район

4.4.

Населенный пункт

4.5.

Улица (проспект и т.д.)

4.6.

Номер дома (владение)

4.7.

Корпус (строение)

4.8.

Квартира (офис)

5. Контактная информация

5.1.

Контактные телефоны

5.2.

Электронный адрес (при наличии)

6. Данные документа, удостоверяющего личность

6.1.

Вид документа, удостоверяющего личность

6.2.

Серия, номер

6.3.

Кем выдан, дата выдачи

6.4.

Код подразделения

7.

Количество совместно проживающих членов семьи, включая заявителя

8.

Количество членов крестьянского (фермерского) хозяйства, включая заявителя

9.

До регистрации в качестве индивидуального предпринимателя заявитель осуществлял ведение личного подсобного хозяйства (Да/Нет)

10.

Средняя численность работников заявителя за предшествующий календарный год

11.

Численность работников заявителя на момент подачи заявки

12.

Среднемесячная заработная плата в крестьянском (фермерском) хозяйстве на момент подачи заявки (рублей)

13. Образование заявителя (нужное отметить знаком - V)

Общее

Начальное профессиональное

Среднее профессиональное

Высшее

14. Три последних места работы

Месяц и год поступления

Месяц и год ухода

Должность с указанием организации (включая учебу, военную службу, предпринимательскую деятельность и т.д.)

Адрес организации

1

2

3

4

15.

Заявитель осуществлял предпринимательскую деятельность в течение последних трех лет до даты регистрации крестьянского (фермерского) хозяйства, указанной в подпункте 1.3 пункта 1 настоящей заявки (Да/Нет)

16.

Заявитель ранее являлся участником федеральных, краевых, муниципальных конкурсов среди крестьянских (фермерских) хозяйств и личных подсобных хозяйств в течение трех лет до момента подачи заявки (Да/Да, признан победителем/Нет)

17.

Заявитель ранее являлся получателем гранта на создание и развитие крестьянского (фермерского) хозяйства, гранта на развитие семейных животноводческих ферм, выплаты на содействие самозанятости безработных граждан, полученной до регистрации крестьянского (фермерского) хозяйства, главой которого является заявитель, средств финансовой поддержки субсидии или грантов на организацию начального этапа предпринимательской деятельности, полученных до регистрации крестьянского (фермерского) хозяйства, главой которого является заявитель, единовременной помощи на бытовое обустройство начинающим фермерам (Да/Нет)

18.

Выручка от реализации товаров (работ, услуг) без учета налога на добавленную стоимость или балансовая стоимость активов (остаточная стоимость основных средств и нематериальных активов) крестьянского (фермерского) хозяйства за предшествующий календарный год не превышает 120 млн. рублей (Да/Нет)

__________________
Заявитель (подпись)

19.

Предполагаемый ежегодный объем производства сельскохозяйственной продукции и (или) продукции животноводства с учетом получения гранта и (или) единовременной помощи (рублей)

20.

На момент подачи заявки на счете/счетах заявителя находятся денежные средства в сумме (рублей)

21.

На момент подачи заявки в собственности заявителя и членов его крестьянского (фермерского) хозяйства находится недвижимое имущество, используемое в сельскохозяйственном производстве:

- общей стоимостью (рублей), кадастровый номер*;

- отсутствует

________________

*Подтверждающие документы (свидетельство о праве собственности и т.п.).

(нужное отметить знаком - V)     

Представлены

Не представлены

22.

На момент подачи заявки в собственности заявителя и членов его крестьянского (фермерского) хозяйства находится движимое имущество, используемое в сельскохозяйственном производстве, общей стоимостью (рублей)

23.

На момент подачи заявки в собственности заявителя и членов его крестьянского (фермерского) хозяйства находится земельный участок из земель сельскохозяйственного назначения площадью (гектаров)*:

- гектаров пашни; - гектаров иных угодий;

- кадастровый номер земельного участка;

- отсутствует

________________

*Подтверждающие документы (свидетельство о праве собственности и т.п.).

(нужное отметить знаком - V)    

Представлены

Не представлены

24.

На момент подачи заявки в аренде у заявителя и членов его крестьянского (фермерского) хозяйства находится земельный участок из земель сельскохозяйственного назначения площадью (гектаров)*:

- гектаров пашни;

- гектаров иных угодий;

- кадастровый номер земельного участка;

- отсутствует

________________

*Подтверждающие документы (свидетельство о праве собственности и т.п.).

(нужное отметить знаком - V)    

Представлены

Не представлены

25.

Численность поголовья сельскохозяйственных животных (в пересчете на условные головы*)

_____________

*Для пересчета животных на условные головы применяются следующие переводные коэффициенты:

коровы, быки-производители, рабочие волы - 1,0;

прочий крупный рогатый скот - 0,6;

свиньи - 0,3;

овцы и козы (без овец романовской породы) - 0,1;

лошади, верблюды, ослы, мулы - 1,0;

птица всех видов - 0,02;

прочие животные - 0,01.

________________

*Подтверждающие документы (свидетельство о праве собственности и т.п.).

(нужное отметить знаком - V)    

Представлены

Не представлены

 26. Фактическое местонахождение крестьянского (фермерского) хозяйства (основных производственных фондов)

26.1.

Почтовый индекс

26.2.

Субъект Российской Федерации

26.3.

Район

26.4.

Населенный пункт

26.5.

Улица (проспект и т.д.)

26.6.

Номер дома (владение)

_________________
Заявитель (подпись)

27.

Банковские реквизиты заявителя для перечисления гранта и (или) единовременной помощи

28.

Срок окупаемости проекта

29.

Рентабельность проекта (на конец срока реализации проекта)

30.

Отдаленность крестьянского (фермерского хозяйства) от краевого центра (г. Хабаровск)

31.

Необходимая сумма гранта на создание и развитие крестьянского (фермерского) хозяйства (рублей)

32.

Необходимая сумма единовременной помощи на бытовое обустройство (рублей)

Мною прилагаются документы, подтверждающие соответствие заявителя условиям подачи гражданами Российской Федерации заявок в конкурсную комиссию субъекта Российской Федерации для признания их участниками региональной программы поддержки начинающих фермеров, утвержденным приказом Министерства сельского хозяйства Российской Федерации от 22 марта 2012 г. N 197 "О реализации постановления Правительства Российской Федерации от 28 февраля 2012 г. N 166".

Перечень документов указывается в описи прилагаемых документов.

Мною подтверждается, что сведения, содержащиеся в заявке, достоверны и соответствуют представленным документам.

Подтверждаю свое согласие на передачу и обработку моих персональных данных в соответствии с законодательством Российской Федерации.

Подтверждаю, что я в полном объеме ознакомлен со всеми нормативными правовыми и иными актами (включая приказы), регулирующими правоотношения по предоставлению грантов и (или) единовременной помощи.

"____" ____________ 20____ г.

Заявитель

(подпись)