(в ред. постановлений Правительства Хабаровского края от 22.12.2018 N 482-пр, от 08.08.2022 N 408-пр)
Форма
СОГЛАСОВАНО УТВЕРЖДАЮ
Руководитель органа Глава городского округа
по делам гражданской обороны, (муниципального района)
чрезвычайным ситуациям
администрации городского округа
(муниципального района)
__________ _____________________ _________ _____________________
(подпись) МП (расшифровка подписи) (подпись) МП (расшифровка подписи)
"_____" ______________ 20__ г. "____" ______________ 20__ г.
АКТ N ____
обследования поврежденного (разрушенного) объекта
В результате __________________________________________________________
(наименование чрезвычайной ситуации, дата)
в _________________________________________________________________________
(адрес объекта)
Наименование объекта ______________________________________________________
1 | 2 |
Балансодержатель (собственник) объекта | |
Год постройки объекта | |
Балансовая стоимость объекта | |
Остаточная стоимость объекта | |
Степень повреждения объекта | |
Сумма ущерба | |
Страховое возмещение | |
Габариты объекта |
Характеристика объекта по конструктивным элементам: _______________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
Характеристика повреждений (разрушений) по конструктивным элементам: