На бланке органа муниципального контроля | |||||||||||
от « | » | г. N | |||||||||
г. Хабаровск | |||||||||||
АКТ | |||||||||||
При проведении проверки: | |||||||||||
, | |||||||||||
(указывается полное наименование проверяемого лица, Ф.И.О. (отчество указывается при наличии) . индивидуального предпринимателя, адрес местонахождения) | |||||||||||
уведомленного о проведении проверки в порядке, установленном Федеральным законом «О защите прав юридических лиц и индивидуальных предпринимателей при осуществлении государственного контроля (надзора) и муниципального контроля», должностным лицам, осуществляющим муниципальный контроль: | |||||||||||
, | |||||||||||
(Ф.И.О. (отчество указывается при наличии) должностных лиц, проводящих проверку, занимаемые ими должности) | |||||||||||
уполномоченным на право проведения проверки в соответствии с приказом от «____»_____________20__г. N _____ было воспрепятствовано в доступе на территорию (в помещение) проверяемого лица, расположенного по | |||||||||||
адресу: | |||||||||||
. | |||||||||||
(указывается дополнительная информация) | |||||||||||
Должностные лица, проводящие проверку: | |||||||||||
(Ф.И.О. (отчество указывается при наличии) должностного лица) | (подпись, дата) | ||||||||||
(Ф.И.О. (отчество указывается при наличии). должностного лица) | (подпись, дата) | ||||||||||
Руководитель, должностное лицо (уполномоченный | |||||||||||
представитель) проверяемого лица | (подпись, дата) |