______________________________________
______________________________________
(Ф.И.О. руководителя уполномоченного органа)
кого__________________________________
(фамилия, имя, отчество)
_____________________________________
(адрес с указанием индекса)
телефон_______________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
о назначении ежемесячной денежной выплаты на хлеб
В соответствии с Законом Кемеровской области "О ежемесячной денежной выплате на хлеб отдельной категории граждан" прошу назначить ежемесячную денежную выплату на хлеб ______________________________
__________________________________________________________________. (Ф.И.О. гражданина)
Ежемесячную денежную выплату на хлеб прошу перечислять (нужное отметить и заполнить):
v | через кредитную организацию: |
v | через предприятие федеральной почтовой связи по адресу: |
1. К заявлению приложены (нужное отметить):
1.1. Копия документа, удостоверяющего личность.
1.2. Копия документа, подтверждающего место жительства гражданина.
1.3. Решение территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации в городе (районе) Кемеровской области об установлении социальной доплаты к пенсии в соответствии с Федеральным законом "О государственной социальной помощи" (предоставляется по собственной инициативе гражданина).
1.4. Документ уполномоченного органа, содержащий сведения о факте предоставления (непредоставления) на несовершеннолетнего гражданина ежемесячной денежной выплаты на хлеб в соответствии сЗаконом Кемеровской области "О мерах социальной поддержки многодетных семей в Кемеровской области" или ежемесячного пособия на ребенка в соответствии с Законом Кемеровской области "О размере, порядке назначения и выплаты ежемесячного пособия на ребенка" (предоставляется по собственной инициативе гражданина в случае если он обращается за ежемесячной денежной выплатой на хлеб в уполномоченный орган не по месту жительства и (или) получает ежемесячное пособие на ребенка в уполномоченном органе по месту пребывания, отличному от места пребывания, по которому в уполномоченный орган обращается за выплатой на хлеб).
1.5. Копия банковского счета (предоставляется при выборе способа доставки ежемесячной денежной выплаты на хлеб через кредитную организацию).
1.6. Копия документа, удостоверяющего личность, место жительства (место пребывания) представителя гражданина.
1.7. Копия документа, подтверждающего полномочия представителя.
Примечание: подпункты 1.6 и 1.7 пункта 1 отмечаются при обращении в уполномоченный орган законного представителя гражданина либо лица, уполномоченного им или гражданином на основании доверенности, оформленной в соответствии с законодательством Российской Федерации.
2. __________________ согласие на обработку и использование моих
(Даю/ Не даю)
персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении, в представленных мною документах, а также в сведениях о гражданах, получающих социальную доплату к пенсии в соответствии с Федеральным законом "О государственной социальной помощи", поступающих ежемесячно в уполномоченный орган.
3. Сообщаю, что на ребенка (детей):
N | Ф.И.О. ребенка (детей) | Ежемесячное пособие на ребенка в соответствии с Законом Кемеровской области от 18.11.2004 N 75-ОЗ | Меру социальной поддержки в виде ежемесячной денежной выплаты на хлеб в размере 60 рублей на каждого ребенка в возрасте до 18 лет в соответствии с Законом кемеровской области от 14.11.2005 N 123-ОЗ | ||
получаю/ | адрес по месту жительства/месту пребывания | получаю/ | адрес по месту жительства | ||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Примечание: настоящий пункт заполняется, если обратившийся гражданин имеет несовершеннолетнего ребенка (детей), на которого(ых) назначена(ы) социальная(ые) доплата(ы) к пенсии.
"____"______ ______г. ________________________________