КАРТА
ДЛЯ ОЦЕНКИ ВОЗМОЖНОСТИ К СОПРОВОЖДАЕМОМУ ПРОЖИВАНИЮ
I. Сведения о гражданине | ||||||||
1. Ф.И.О. | ||||||||
2. Дата заполнения: | ||||||||
3. Дата рождения: | ||||||||
4. Пол: | ||||||||
5. Диагноз: | ||||||||
6. Длительность заболевания (лет): | ||||||||
7. Место проживания: | ||||||||
8. Год поступления в психоневрологический интернат (для граждан, проживающих в стационарных учреждениях): | ||||||||
9. Образование: | ||||||||
10. Специальность: | ||||||||
11. Последнее место работы: | ||||||||
11. Инвалидность: | ||||||||
12. Дееспособность | ||||||||
13. Наличие родственников: | ||||||||
14. Посещения родственниками | ||||||||
15. Семейное положение: | ||||||||
никогда не был в браке; женат/замужем; разведен; вдов. | ||||||||
16. Взаимоотношения в семье: | ||||||||
конфликтные; формальные; неустойчивые; доверительные; отношения не поддерживает; | ||||||||
нет семьи. | ||||||||
17. Наличие жилья (с возможностью проживания в нем): собственный дом; | ||||||||
квартира (количество комнат - _____); | ||||||||
комната в коммунальной квартире; | ||||||||
общежитие; | ||||||||
другое | ||||||||
18. Доход: пенсия; иные источники дохода; | ||||||||
пенсия является источником дохода не только для гражданина, но и для его семьи; | ||||||||
нет дохода. | ||||||||
II. Способность к самостоятельному проживанию | ||||||||
1. Медикаментозная терапия | ||||||||
0. Практически не нуждается. 1. Нуждается эпизодически, при обострении хронических соматических заболеваний и инфекционных заболеваний (ГРИПП, ОРВИ). 2. Нуждается при обострении психического заболевания. 3. Постоянно нуждается в приеме психотропных препаратов. | ||||||||
2. Отношение к медикаментозной терапии | ||||||||
0. Практически не нуждается. 1. Самостоятельно без напоминаний соблюдает лекарственный режим. 2. Безразличен к терапии, режим приема препаратов полностью контролируется медицинским персоналом/родственниками. 3. Отказывается от приема лекарств/меняет схему приема препаратов по собственной инициативе/требуется постоянный контроль со стороны медицинского персонала/родственников. | ||||||||
3. Поведение | ||||||||
0. Поведение полностью упорядоченное. 1. Поведение в основном упорядоченное, нарушения поведения провоцируются стрессовыми факторами, быстро восстанавливает контроль над своим поведением. 2. Поведение в основном упорядоченное, нарушения поведения провоцируются стрессовыми факторами, с трудом восстанавливает контроль над своим поведением. 3. Поведение в основном определяется психопатологической симптоматикой, нуждается в постоянном контроле со стороны медицинского персонала. | ||||||||
4. Внешний вид | ||||||||
0. Проявляет активный интерес к предметам одежды, принимает участие в их выборе/приобретении, выглядит опрятно, самостоятельно следит за гардеробом. 1. Имеет свои/любимые вещи, самостоятельно ухаживает за ними. 2. Интерес к предметам одежды снижен, сохраняется способность ухода за одеждой при напоминании. 3. Полностью безразличен к одежде, не следит за внешним видом. | ||||||||
5. Умывание, чистка зубов, мытье рук | ||||||||
0. Регулярно и без напоминания выполняет все операции самостоятельно. 1. Самостоятельно, но операции выполняет нерегулярно. 2. Операции выполняет только в присутствии персонала, родственников. 3. Операции выполняет только с помощью персонала или родственников, безразличен к внешнему виду. | ||||||||
6. Уход за волосами | ||||||||
0. Регулярно самостоятельно моет волосы и причесывает их, имеет свой шампунь и расческу. 1. Регулярно причесывает волосы, имеет свою расческу, волосы моет только в банный день. 2. Причесывается сам только при напоминании, имеет свою расческу. 3. Причесывается только с помощью персонала или родственников, своей расчески не имеет, безразличен к внешнему виду. | ||||||||
7. Чистка одежды и обуви | ||||||||
0. Самостоятельно ухаживает за вещами. 1. Чистит при напоминании. 2. Чистит только с помощью персонала или родственников. 3. Не чистит, безразличен к внешнему виду. | ||||||||
8. Ремонт вещей и предметов быта | ||||||||
0. Может самостоятельно устранить несложные дефекты вещей и предметов быта, оказывает посильную помощь персоналу/родственникам. 1. Самостоятельно устраняет несложные дефекты своей одежды и обуви. 2. С помощью персонала/родственников устраняет несложные дефекты вещей и предметов быта. 3. Не умеет чинить вещи и предметы быта, безразличен к их состоянию. | ||||||||
9. Процесс приема пищи | ||||||||
0. Опрятен во время еды. 1. Опрятен во время еды только в присутствии персонала/родственников. 2. Зачастую неопрятен. 3. Крайне неопрятен во время еды. | ||||||||
10. Уборка | ||||||||
0. Самостоятельно убирает свою постель, тумбочку, иногда предлагает свою помощь персоналу/родственникам. 1. Самостоятельно убирает только свою постель, тумбочку. 2. Убирается только с помощью персонала/родственников. 3. Не может привести в порядок свою постель и т.д. даже с помощью персонала или родственников. | ||||||||
11. Покупки | ||||||||
0. Способен самостоятельно совершать покупки за пределами психоневрологического интерната/места жительства. 1. Покупки делает сам в присутствии персонала/родственников. 2. Совершение покупок полностью перекладывает на персонал/родственников. 3. Покупок не делает, не высказывает желание что-либо приобретать. | ||||||||
12. Чтение | ||||||||
0. Читает много. 1. Читает только периодические издания, иногда книги. 2. Читает от случая к случаю. 3. Практически не читает, безразличен к чтению. | ||||||||
13. Просмотр телепередач | ||||||||
0. Смотрит много. 1. Смотрит много, но нерегулярно. 2. Смотрит крайне редко. 3. Практически не смотрит, безразличен к просмотру телепередач. | ||||||||
14. Прослушивание музыки | ||||||||
0. Слушает много. 1. Слушает от случая к случаю. 2. Слушает крайне редко. 3. Практически не слушает. | ||||||||
15. Прогулки | ||||||||
0. Имеет свободный выход за территорию психоневрологического интерната/места жительства, много гуляет. 1. Активно напоминает персоналу или родственникам о прогулках. 2. Выходит на прогулки иногда. 3. Отказывается от прогулок. | ||||||||
16. Наличие какого-либо увлечения | ||||||||
0. Активно увлекается. 1. Периодически увлекается. 2. Раньше увлекался ______________________________________. 3. Ничем не увлекается. | ||||||||
17. Желание развивать социальные навыки | ||||||||
0. С желанием вступает в контакт с другими людьми и участвует в разговоре. 1. По собственной инициативе общается с узким кругом лиц. 2. Вступает в контакт по инициативе собеседника. 3. Практически ни с кем не общается. | ||||||||
18. Вероятность получения эмоциональной поддержки от родственников и знакомых при сопровождаемом проживании | ||||||||
0. Высокая. 1. Возможно нерегулярно. 2. Контакты провоцируют эмоциональный дискомфорт или нестабильность. 3. Контакты отсутствуют. | ||||||||
19. Вероятность получения материальной поддержки от родственников и знакомых при сопровождаемом проживании | ||||||||
0. Высокая. 1. Возможна нерегулярная мат. поддержка. 2. Отсутствует возможность получения материальной поддержки. 3. Родственники стараются получить материальную выгоду за счет инвалида. | ||||||||
20. Отношение родственников к сопровождаемому проживаемому | ||||||||
0. Могут оказать конструктивную помощь. 1. Относятся безразлично. 2. Пассивно препятствуют выписке из стационарного учреждения. 3. Активно препятствуют выписке из стационарного учреждения. | ||||||||
ОЦЕНКА ВОЗМОЖНОСТИ СОПРОВОЖДАЕМОГО ПРОЖИВАНИЯ | ||||||||
0 - 20 (1 степень) - относительно сохранный уровень социального функционирования. Рекомендуется сопровождаемое проживание с минимальной поддержкой (1 - 2 раза в неделю). 21 - 40 (2 степень) - умеренно нарушенный уровень социального функционирования. Рекомендуется сопровождаемое проживание в условиях пансионата/домашних условиях или с ежедневной поддержкой. 41 и выше (3 степень) - выраженные нарушения уровня социального функционирования. Не рекомендуется сопровождаемое проживание. | ||||||||