I. Сведения о гражданине

1. Ф.И.О.

2. Дата заполнения:

3. Дата рождения:

4. Пол:

5. Диагноз:

6. Длительность заболевания (лет):

7. Место проживания:

8. Год поступления в психоневрологический интернат (для граждан, проживающих в стационарных учреждениях):

9. Образование:

10. Специальность:

11. Последнее место работы:

11. Инвалидность:

12. Дееспособность

13. Наличие родственников:

14. Посещения родственниками

15. Семейное положение:

никогда не был в браке; женат/замужем; разведен; вдов.

16. Взаимоотношения в семье:

конфликтные; формальные; неустойчивые; доверительные; отношения не поддерживает;

нет семьи.

17. Наличие жилья (с возможностью проживания в нем): собственный дом;

квартира (количество комнат - _____);

комната в коммунальной квартире;

общежитие;

другое

18. Доход: пенсия; иные источники дохода;

пенсия является источником дохода не только для гражданина, но и для его семьи;

нет дохода.

II. Способность к самостоятельному проживанию

1. Медикаментозная терапия

0. Практически не нуждается.

1. Нуждается эпизодически, при обострении хронических соматических заболеваний и инфекционных заболеваний (ГРИПП, ОРВИ).

2. Нуждается при обострении психического заболевания.

3. Постоянно нуждается в приеме психотропных препаратов.

2. Отношение к медикаментозной терапии

0. Практически не нуждается.

1. Самостоятельно без напоминаний соблюдает лекарственный режим.

2. Безразличен к терапии, режим приема препаратов полностью контролируется медицинским персоналом/родственниками.

3. Отказывается от приема лекарств/меняет схему приема препаратов по собственной инициативе/требуется постоянный контроль со стороны медицинского персонала/родственников.

3. Поведение

0. Поведение полностью упорядоченное.

1. Поведение в основном упорядоченное, нарушения поведения провоцируются стрессовыми факторами, быстро восстанавливает контроль над своим поведением.

2. Поведение в основном упорядоченное, нарушения поведения провоцируются стрессовыми факторами, с трудом восстанавливает контроль над своим поведением.

3. Поведение в основном определяется психопатологической симптоматикой, нуждается в постоянном контроле со стороны медицинского персонала.

4. Внешний вид

0. Проявляет активный интерес к предметам одежды, принимает участие в их выборе/приобретении, выглядит опрятно, самостоятельно следит за гардеробом.

1. Имеет свои/любимые вещи, самостоятельно ухаживает за ними.

2. Интерес к предметам одежды снижен, сохраняется способность ухода за одеждой при напоминании.

3. Полностью безразличен к одежде, не следит за внешним видом.

5. Умывание, чистка зубов, мытье рук

0. Регулярно и без напоминания выполняет все операции самостоятельно.

1. Самостоятельно, но операции выполняет нерегулярно.

2. Операции выполняет только в присутствии персонала, родственников.

3. Операции выполняет только с помощью персонала или родственников, безразличен к внешнему виду.

6. Уход за волосами

0. Регулярно самостоятельно моет волосы и причесывает их, имеет свой шампунь и расческу.

1. Регулярно причесывает волосы, имеет свою расческу, волосы моет только в банный день.

2. Причесывается сам только при напоминании, имеет свою расческу.

3. Причесывается только с помощью персонала или родственников, своей расчески не имеет, безразличен к внешнему виду.

7. Чистка одежды и обуви

0. Самостоятельно ухаживает за вещами.

1. Чистит при напоминании.

2. Чистит только с помощью персонала или родственников.

3. Не чистит, безразличен к внешнему виду.

8. Ремонт вещей и предметов быта

0. Может самостоятельно устранить несложные дефекты вещей и предметов быта, оказывает посильную помощь персоналу/родственникам.

1. Самостоятельно устраняет несложные дефекты своей одежды и обуви.

2. С помощью персонала/родственников устраняет несложные дефекты вещей и предметов быта.

3. Не умеет чинить вещи и предметы быта, безразличен к их состоянию.

9. Процесс приема пищи

0. Опрятен во время еды.

1. Опрятен во время еды только в присутствии персонала/родственников.

2. Зачастую неопрятен.

3. Крайне неопрятен во время еды.

10. Уборка

0. Самостоятельно убирает свою постель, тумбочку, иногда предлагает свою помощь персоналу/родственникам.

1. Самостоятельно убирает только свою постель, тумбочку.

2. Убирается только с помощью персонала/родственников.

3. Не может привести в порядок свою постель и т.д. даже с помощью персонала или родственников.

11. Покупки

0. Способен самостоятельно совершать покупки за пределами психоневрологического интерната/места жительства.

1. Покупки делает сам в присутствии персонала/родственников.

2. Совершение покупок полностью перекладывает на персонал/родственников.

3. Покупок не делает, не высказывает желание что-либо приобретать.

12. Чтение

0. Читает много.

1. Читает только периодические издания, иногда книги.

2. Читает от случая к случаю.

3. Практически не читает, безразличен к чтению.

13. Просмотр телепередач

0. Смотрит много.

1. Смотрит много, но нерегулярно.

2. Смотрит крайне редко.

3. Практически не смотрит, безразличен к просмотру телепередач.

14. Прослушивание музыки

0. Слушает много.

1. Слушает от случая к случаю.

2. Слушает крайне редко.

3. Практически не слушает.

15. Прогулки

0. Имеет свободный выход за территорию психоневрологического интерната/места жительства, много гуляет.

1. Активно напоминает персоналу или родственникам о прогулках.

2. Выходит на прогулки иногда.

3. Отказывается от прогулок.

16. Наличие какого-либо увлечения

0. Активно увлекается.

1. Периодически увлекается.

2. Раньше увлекался ______________________________________.

3. Ничем не увлекается.

17. Желание развивать социальные навыки

0. С желанием вступает в контакт с другими людьми и участвует в разговоре.

1. По собственной инициативе общается с узким кругом лиц.

2. Вступает в контакт по инициативе собеседника.

3. Практически ни с кем не общается.

18. Вероятность получения эмоциональной поддержки от родственников и знакомых при сопровождаемом проживании

0. Высокая.

1. Возможно нерегулярно.

2. Контакты провоцируют эмоциональный дискомфорт или нестабильность.

3. Контакты отсутствуют.

19. Вероятность получения материальной поддержки от родственников и знакомых при сопровождаемом проживании

0. Высокая.

1. Возможна нерегулярная мат. поддержка.

2. Отсутствует возможность получения материальной поддержки.

3. Родственники стараются получить материальную выгоду за счет инвалида.

20. Отношение родственников к сопровождаемому проживаемому

0. Могут оказать конструктивную помощь.

1. Относятся безразлично.

2. Пассивно препятствуют выписке из стационарного учреждения.

3. Активно препятствуют выписке из стационарного учреждения.

ОЦЕНКА ВОЗМОЖНОСТИ СОПРОВОЖДАЕМОГО ПРОЖИВАНИЯ

0 - 20 (1 степень) - относительно сохранный уровень социального функционирования.

Рекомендуется сопровождаемое проживание с минимальной поддержкой (1 - 2 раза в неделю).

21 - 40 (2 степень) - умеренно нарушенный уровень социального функционирования.

Рекомендуется сопровождаемое проживание в условиях пансионата/домашних условиях или с ежедневной поддержкой.

41 и выше (3 степень) - выраженные нарушения уровня социального функционирования.

Не рекомендуется сопровождаемое проживание.