СПРАВКА
о подтверждении факта установки индивидуального прибора
учета газа участнику (инвалиду) Великой Отечественной войны
1941 - 1945 годов, вдове участника (инвалида) Великой
Отечественной войны 1941 - 1945 годов
____________________________________________________________
(Ф.И.О.)
по адресу: г. Самара, _____________________________________.
Члены комиссии ____________________ района г.о. Самара:
1) ___________________________________________;
(Ф.И.О.)
2) ___________________________________________;
(Ф.И.О.)
3) ___________________________________________;
(Ф.И.О.)
4) ____________________________________________
(Ф.И.О.)
На основании визуального осмотра настоящей справкой подтверждаем, что
участнику (инвалиду) Великой Отечественной войны 1941 - 1945 годов, вдове
участника (инвалида) Великой Отечественной войны 1941 - 1945 годов
установлен индивидуальный прибор учета газа.
Справка составлена в присутствии ______________________________________
____________________________________________________ ____________________
(Ф.И.О. участника (инвалида) ВОВ, (подпись)
родственника (с указанием степени родства)
Члены комиссии:
__________________________________________ _____________________
(подпись)
__________________________________________ _____________________
(подпись)
__________________________________________ _____________________
(подпись)
__________________________________________ _____________________
(подпись)
"____" _____________ 20___ г.