АКТ
неподтверждения факта индивидуального прибора учета газа
участнику (инвалиду) Великой Отечественной войны
1941 - 1945 годов, вдове участника (инвалида) Великой
Отечественной войны 1941 - 1945 годов
_______________________________________________
(Ф.И.О.)
по адресу: г. Самара, ________________________________________________.
Члены комиссии ___________________ района г.о. Самара:
1) ___________________________________________;
(Ф.И.О.)
2) ___________________________________________;
(Ф.И.О.)
3) ___________________________________________;
(Ф.И.О.)
4) ____________________________________________
(Ф.И.О.)
На основании визуального осмотра подтверждаем, что участнику
(инвалиду) Великой Отечественной войны 1941 - 1945 годов, вдове участника
(инвалида) Великой Отечественной войны 1941 - 1945 годов не установлен
индивидуальный прибор учета газа.
Акт составлен в присутствии ___________________________________________
___________________________________________________ _____________________
(Ф.И.О. участника (инвалида) ВОВ, (подпись)
родственника (с указанием степени родства)
Члены комиссии:
_______________________________________________ _________________________
(подпись)
_______________________________________________ _________________________
(подпись)
_______________________________________________ _________________________
(подпись)
_______________________________________________ _________________________
(подпись)
"___" ______________ 20____ г.