Приложение 3
к Административному регламенту
министерства социально-демографической
и семейной политики Самарской области
по предоставлению государственной услуги
"Предоставление ежемесячной доплаты к пенсии
лицам, замещавшим государственные должности
Самарской области, и пенсии за выслугу лет
лицам, замещавшим государственные должности
государственной службы Самарской области и
должности государственной гражданской службы
Самарской области"
(в ред. Приказа министерства социально-демографической и семейной политики Самарской области от 28.12.2021 N 838)
| | | | | | | |
| В министерство социально-демографической и семейной политики Самарской области |
| |
| (фамилия, имя, отчество заявителя) |
| домашний адрес | |
| |
| телефон | |
|
ЗАЯВЛЕНИЕ |
|
Прошу доплату к пенсии, пенсию за выслугу лет перечислять в ___________________________________________ N _________/________
|
(наименование кредитного учреждения) | |
на лицевой счет N
| ; |
по месту жительства через отделение почтовой связи N
| . |
(нужное подчеркнуть) |
"___" __________ ___ г.
| |
| (подпись заявителя) |
Документы приняты
|
"___" __________ ___ г.
| |
| (подпись лица, принявшего документы) |