Об утверждении Административного регламента министерства социально-демографической и семейной политики Самарской области по предоставлению государственной услуги "Предоставление ежемесячной доплаты к пенсии неработающим гражданам из подразделений особого риска" (с изменениями на 12 ноября 2019 года)

                                    _______________________________________

                                     (наименование уполномоченного органа)

                                    ______________________________________,

                                           (Ф.И.О. заявителя полностью,

                                         паспортные данные: серия, номер,

                                              дата и орган выдачи)

                                   проживающего ___________________________

                                   (адрес места жительства на территории

                                                Самарской области)

                                   ________________________________________

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

    Прошу  Вас  назначить  мне  ежемесячную  доплату  как лицу, являющемуся

неработающим гражданином из подразделения особого риска.

    Денежные средства прошу перечислять (нужное заполнить):

    - через отделение банка ______/______ на л/сч. N ______________________

    - через отделение связи N _____________________________________________

    К заявлению прилагаю:

    1 _____________________________________________________________________

    2 _____________________________________________________________________

    3 _____________________________________________________________________

    Подпись ______________

    Дата _________________

    Заявление принято "___" _________ 20__ г.

    Зарегистрировано N _______________

    Подпись специалиста, принявшего заявление _____________________________

    Дата __________

    Заявление принято "___" _________ 20__ г.

    Зарегистрировано N _______________