Руководителю __________________________
_______________________________________
_______________________________________
(наименование уполномоченного органа)
_______________________________________
(фамилия, имя, отчество заявителя)
домашний адрес: _______________________
паспорт: серия____________ N __________
выдан _________________________________
телефон: ______________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу возобновить выплату ежемесячной доплаты к назначенной мне пенсии
по _______________________________________________________________________,
(вид пенсии)
установленной в соответствии с Законом Самарской области "О ежемесячной
доплате к пенсии инвалидам боевых действий и членам семей погибших
(умерших) участников боевых действий, а также лиц, погибших (умерших) при
исполнении обязанностей военной службы (служебных обязанностей)"
Ежемесячную доплату к пенсии получал(а) вместе с пенсией с ___________
по _______________.
Выплата ежемесячной доплаты прекращена с ______________________________
в связи с _________________________________________________.
При выезде на постоянное место жительства за пределы Самарской
области, назначении ежемесячных доплат к пенсии по иным основаниям,
переходе на другой вид пенсии, непродлении инвалидности обязуюсь сообщить
об этом в уполномоченный орган __________ района в установленные законом
сроки.
"___" _________ _____ г. __________________________________