Руководителю _________________________
______________________________________
(наименование уполномоченного органа)
от ___________________________________
(фамилия, имя, отчество заявителя)
домашний адрес: __________________
паспорт: серия _________ N _______
выдан_____________________________
телефон __________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
В соответствии с Законом Самарской области от 05.03.2005 N 79-ГД "О
ежемесячной доплате к пенсии инвалидам боевых действий и членам семей
погибших (умерших) участников боевых действий, а также лиц, погибших
(умерших) при исполнении обязанностей военной службы (служебных
обязанностей)" прошу установить мне ежемесячную доплату к пенсии,
назначенной в соответствии с законами Российской Федерации
"О государственном пенсионном обеспечении в Российской Федерации",
"О пенсионном обеспечении лиц, проходивших военную службу, службу в органах
внутренних дел, Государственной противопожарной службе, органах по контролю
за оборотом наркотических средств и психотропных веществ, учреждениях и
органах уголовно-исполнительной системы, войсках национальной гвардии
Российской Федерации, органах принудительного исполнения Российской
Федерации, и их семей" по _________________________________________________
(вид пенсии)
Прошу перечислять ежемесячную доплату на счет кредитной организации
___________________________________________________________________
(наименование кредитной организации, N счета)
При выезде на постоянное место жительства за пределы Самарской