ОФОРМЛЕНИЕ МЕДИЦИНСКОЙ ДОКУМЕНТАЦИИ НА БОЛЬНЫХ С ОНКОЛОГИЧЕСКИМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ
(введен Приказом министерства здравоохранения Самарской области от 27.01.2016 N 83)
На больных с онкологическими заболеваниями, выбывших из стационара с диагнозом "злокачественное новообразование" (С00-С96) и (или) "преинвазивный рак" (carcinoma in situ - D00-D09) (далее - ЗНО), заполняются: "Медицинская карта стационарного больного (форма N 003/У), "Статистическая карта выбывшего из стационара круглосуточного пребывания" (форма N 066/У-02), "Выписка из медицинской карты стационарного больного злокачественным новообразованием" (форма N 027-1/У) (далее - Выписка), "Извещение о больном с впервые в жизни установленным диагнозом злокачественного новообразования" (форма N 090/У) (далее - Извещение), "Протокол на случай выявления у больного запущенной формы злокачественного новообразования" (форма N 027-2/У) (далее - Протокол). На умерших больных, кроме того, заполняются "Медицинское свидетельство о смерти" (форма N 106/У-08), "Протокол патологоанатомического вскрытия" (форма N 013/У) (далее - Протокол вскрытия), протокол комиссии по изучению летальных исходов (далее - КИЛИ).
Если у больного в ходе госпитализации диагноз ЗНО установлен впервые, то заполняется Извещение, к которому в случае выявления ЗНО в запущенной стадии прилагается Протокол. Извещение (при необходимости и Протокол) также заполняется и на впервые выявленное ЗНО, которое было установлено у больного, получавшего стационарное лечение по поводу основного неонкологического заболевания.
Выписка заполняется по окончании каждой госпитализации (выписка, смерть) больного с основным клиническим диагнозом "злокачественное новообразование".
На больных, у которых диагноз "рак" установлен при жизни, вышеуказанные документы заполняются лечащим врачом. На больных, у которых диагноз "рак" установлен после смерти (в ходе патологоанатомического вскрытия либо судебно-медицинского исследования), оформляются Извещение и Протокол, которые заполняются врачом-патологоанатомом или врачом - судебно-медицинским экспертом.
Извещение и Протокол заполняются в день установки диагноза, а Выписка - в день окончания госпитализации. Заполненные Извещение, Протокол и Выписка направляются в 3-дневный срок в специализированное онкологическое подразделение <1>.
________________
<1> Документы больных, пролеченных в стационарах г.о. Тольятти, направляются в раковый регистр онкологической службы ГБУЗ СО "Тольяттинская городская клиническая больница N 5", в стационарах г.о. Сызрань, - в ГБУЗ СО "Сызранская центральная городская больница", в иных стационарах Самарской области, - в ГБУЗ "Самарский областной клинический онкологический диспансер".
Выписка не заполняется на больных с заболеваниями, подозрительными на злокачественное новообразование (1а клинической группы), на больных с предопухолевыми заболеваниями, на больных с доброкачественными опухолями (1б клинической группы), а также на больных со ЗНО, получивших лечение в рамках данной госпитализации по сопутствующей патологии.
При оформлении Выписки и Извещения на первичных больных в пункте 15.2 "Морфологический тип опухоли", кроме гистологического заключения, указывается номер микропрепарата. В соответствующих пунктах указываются диагноз (клинический и патологоанатомический), стадия заболевания, которая уточняется по системе TNM (седьмое издание), а также полная информация о проведенном лечении.
Если в процессе лечения по объективным причинам морфологического подтверждения диагноза получить не удалось, то решение об установке диагноза ЗНО принимается врачебной комиссией на основании данных физикальных и лабораторно-инструментальных обследований с участием врача-онколога ГБУЗ "Самарский областной клинический онкологический диспансер", или ГБУЗ СО "Тольяттинская городская клиническая больница N 5", или ГБУЗ СО "Сызранская центральная городская больница", а также в ходе телемедицинского консилиума <1>.
________________
<1> Медицинский вестник N 12, 2014, стр. 55.
При принятии решения установить диагноз "злокачественное
новообразование" заполняется "Извещение о больном с впервые установленным
диагнозом злокачественного новообразования", к которому прикладывается