(в ред. Постановления Администрации городского округа Самара от 18.04.2023 N 343)
Заместителю главы городского округа - руководителю Департамента опеки, попечительства и социальной поддержки Администрации городского округа Самара | |||||||||||
(Ф.И.О.) | |||||||||||
(фамилия, имя, отчество гражданина) | |||||||||||
зарегистрированного(ой) по адресу: | |||||||||||
г. Самара, ул. | |||||||||||
телефон: | |||||||||||
e-mail: | |||||||||||
паспорт: ________ N __________________ | |||||||||||
выдан | |||||||||||
дата выдачи: | |||||||||||
Заявление о предоставлении единовременного пособия выпускникам общеобразовательных организаций, являющимся инвалидами | |||||||||||
В рамках реализации мероприятия, предусмотренного пунктом 4.3 задачи 4 перечня мероприятий муниципальной программы городского округа Самара "Самара - детям: мы разные - мы равные" на 2023 - 2027 годы, утвержденной постановлением Администрации городского округа Самара от 20.10.2022 N 886, прошу предоставить единовременное пособие | |||||||||||
(Ф.И.О. полностью, дата рождения) | |||||||||||
За предоставление ложных сведений и документов лицо, подписавшее заявление, несет ответственность, установленную действующим законодательством. К заявлению прилагаются: | |||||||||||
1. | |||||||||||
2. | |||||||||||
3. | |||||||||||
4. | |||||||||||
5. | |||||||||||
6. | |||||||||||
7. | |||||||||||
8. | |||||||||||
9. | |||||||||||
10. | |||||||||||
11. | |||||||||||
/ | / | ||||||||||
(подпись) | (Ф.И.О.) | (дата) | |||||||||
Заявление | , | ||||||||||
(фамилия, имя, отчество заявителя) | |||||||||||
проживающего(ей) по адресу: | |||||||||||
, | |||||||||||
с приложением документов принято "____" __________________ 20____ г. | |||||||||||
и зарегистрировано под номером | |||||||||||
(подпись специалиста, принявшего заявление) |