Заявка на участие в конкурсном отборе для определения объема и предоставления социально ориентированным некоммерческим организациям, принимающим участие в проведении на территории Ульяновской области единой государственной политики в области противодействия коррупции, грантов в форме субсидий из областного бюджета Ульяновской области в целях финансового обеспечения затрат в связи с реализацией лучших антикоррупционных проектов указанных некоммерческих организаций
N п/п | Информация о социально ориентированной некоммерческой организации | |
1 | 2 | 3 |
1. | Полное наименование социально ориентированной некоммерческой организации (далее также - СО НКО) | |
2. | Сокращенное наименование СО НКО (при наличии) | |
3. | Организационно-правовая форма СО НКО | |
4. | Дата государственной регистрации СО НКО | |
5. | Дата внесения записи о создании СО НКО в Единый государственный реестр юридических лиц (в случае создания после 1 июля 2002 года) | |
6. | Основной государственный регистрационный номер | |
7. | ||
8. | Код(ы) по Общероссийскому классификатору видов экономической деятельности (ОКВЭД) | |
9. | Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) | |
10. | Код причины постановки на учет (КПП) | |
11. | Реквизиты расчетного счета | |
12. | Наименование банка | |
13. | Банковский идентификационный код (БИК) | |
14. | Реквизиты корреспондентского счета | |
15. | Адрес места нахождения постоянно действующего органа СО НКО | |
16. | Почтовый адрес и номер телефона СО НКО | |
17. | Сетевой адрес сайта СО НКО в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет" (далее - сеть "Интернет") | |
18. | Адрес электронной почты СО НКО | |
19. | Фамилия, имя, отчество (при его наличии) и наименование должности руководителя СО НКО | |
20. | Фамилия, имя, отчество (при его наличии), номер контактного телефона и адрес электронной почты руководителя проекта | |
21. | Численность работников СО НКО | |
22. | Численность учредителей (участников, членов) СО НКО | |
23. | Наличие у СО НКО опыта участия в конкурсах для получения грантов в форме субсидий, использования денежных средств, имеющих целевое назначение (указать названия и даты проведения конкурсов, даты и суммы получения денежных средств, имеющих целевое назначение) | |
Информация о видах деятельности, осуществляемых СО НКО в соответствии с учредительными документами | ||
Информация о проекте, представленном в составе заявки на участие в конкурсном отборе для предоставления СО НКО, принимающей участие в проведении на территории Ульяновской области единой государственной политики в области противодействия коррупции, грантов в форме субсидий из областного бюджета Ульяновской области в целях финансового обеспечения затрат в связи с реализацией лучших антикоррупционных проектов указанных СО НКО | ||
24. | Наименование проекта | |
25. | Приоритетное направление проекта - указывается в соответствии с пунктом 1.2 раздела 1 Порядка определения объема и предоставления социально ориентированным некоммерческим организациям, принимающим участие в проведении на территории Ульяновской области единой государственной политики в области противодействия коррупции, грантов в форме субсидий из областного бюджета Ульяновской области в целях финансового обеспечения затрат в связи с реализацией лучших антикоррупционных проектов указанных некоммерческих организаций | |
26. | Сроки реализации проекта | |
27. | Место реализации проекта (наименования муниципальных образований Ульяновской области или населенных пунктов Ульяновской области, где будет реализован проект) | |
28. | Общая сумма затрат, связанных с реализацией проекта | |
29. | Предполагаемая сумма финансового обеспечения реализации проекта за счет внебюджетных источников | |
30. | Краткое описание опыта осуществления СО НКО деятельности, предусмотренной проектом | |
31. | Описание опыта осуществления СО НКО деятельности, предусмотренной проектом, с указанием его продолжительности (в годах), а также указание перечня реализованных проектов аналогичной направленности | |
32. | Краткие сведения о наличии у СО НКО партнерских отношений с другими организациями, редакциями средств массовой информации | |
33. | Наименования СО НКО с указанием их организационно-правовой формы | |
34. | Краткие сведения о наличии информации о деятельности СО НКО в сети "Интернет", средствах массовой информации за предыдущий год | |
35. | Указание сетевых адресов сайтов в сети "Интернет", даты размещения информации. Указание наименований периодических печатных изданий, в которых опубликована информация, их порядковых номеров и дат выхода в свет. Указание наименований теле- и радиопередач, дат выхода в эфир | |
Достоверность сведений, содержащихся в документах, приложенных к заявке на участие в конкурсном отборе, подтверждаю.
С условиями конкурсного отбора ознакомлен и согласен. Даю свое согласие на публикацию (размещение) в сети "Интернет" информацию о СО НКО, представленной СО НКО заявке, иной информации о СО НКО, связанной с отбором.
К заявке прилагаются следующие документы:
1. Логическая модель проекта по форме согласно приложению N 1 к заявке.
2. Информация о предполагаемых источниках финансового и материально-технического обеспечения реализации проекта по форме согласно приложению N 2 к заявке.
3. Смета затрат, связанных с реализацией проекта, по форме согласно приложению N 3 к заявке.
4. Информация о мероприятиях проекта, для финансового обеспечения которых запрашивается грант в форме субсидии из областного бюджета Ульяновской области, по форме согласно приложению N 4 к заявке.
5. Информация о показателях результативности реализации проекта по форме согласно приложению N 5 к заявке.
_________________________________ _________ __________________________
(наименование должности М.П. (подпись) (фамилия, инициалы)
руководителя СО НКО)
___ __________ 20__ г.
Приложение N 1
к заявке
___________________________________________________________________________
(наименование социально ориентированной некоммерческой организации)
Логическая модель проекта _________________________________________________
(наименование проекта)
Основная проблема, на решение которой направлен проект, и ее обоснование:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________