Заявка на участие в конкурсном отборе в целях предоставления субсидий из областного бюджета Ульяновской области социально ориентированным некоммерческим организациям
Полное наименование некоммерческой организации | |
Сокращенное наименование некоммерческой организации (при наличии) | |
Организационно-правовая форма | |
Дата государственной регистрации | |
Дата внесения записи о создании в Единый государственный реестр юридических лиц (при создании после 1 июля 2002 года) | |
Основной государственный регистрационный номер | |
Код(ы) по общероссийскому классификатору видов экономической деятельности (ОКВЭД) | |
Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) | |
Код причины постановки на учет (КПП) | |
Реквизиты расчетного счета | |
Наименование банка | |
Банковский идентификационный код (БИК) | |
Реквизиты корреспондентского счета | |
Адрес места нахождения постоянно действующего органа некоммерческой организации | |
Почтовый адрес и абонентский номер телефонной связи | |
Сетевой адрес сайта в информационно-телекоммуникационной сети Интернет | |
Адрес электронной почты | |
Фамилия, имя, отчество (при наличии) и наименование должности руководителя организации | |
Фамилия, имя, отчество (при наличии), абонентский номер телефонной связи и адрес электронной почты руководителя проекта | |
Количество и наименования муниципальных образований Ульяновской области, на территориях которых были реализованы программы и проекты некоммерческой организации | |
Численность работников | |
Численность добровольцев | |
Численность учредителей (участников, членов) | |
Общая сумма денежных средств, полученных некоммерческой организацией в предыдущем году, из них: | |
взносы учредителей (участников, членов) | |
гранты и пожертвования юридических лиц | |
пожертвования физических лиц | |
средства, предоставленные из федерального бюджета, бюджетов субъектов Российской Федерации, местных бюджетов | |
Наличие у некоммерческой организации опыта участия в грантовых конкурсах и программах использования целевых поступлений (указать названия конкурсов, год и сумму поступлений) |
Информация о видах деятельности, осуществляемых СО НКО в соответствии с учредительными документами. Информация о проекте, представленном в составе заявки на участие в отборе проектов на предоставление субсидий из областного бюджета Ульяновской области социально ориентированным некоммерческим организациям в текущем году (в том числе в соответствии с приложениями N 1 - 3 к заявке) | |
Наименование проекта | |
Приоритетное направление проекта - указывается в соответствии с приложением N 2 к Правилам определения объема и предоставления субсидий из областного бюджета Ульяновской области социально ориентированным некоммерческим организациям в целях финансового обеспечения реализации социально ориентированных программ (проектов) (далее - Правила) | |
Категория проекта в соответствии с пунктом 8 Правил | |
Сроки реализации проекта | |
Место реализации проекта (наименование муниципальных образований или населенных пунктов, где будет реализован проект) | |
Общая сумма запланированных затрат, связанных с реализацией проекта | |
Запрашиваемый объем субсидии из областного бюджета Ульяновской области на финансовое обеспечение реализации проекта | |
Предполагаемый объем финансового обеспечения реализации проекта за счет внебюджетных источников | |
Краткое описание опыта осуществления СО НКО деятельности, предусмотренной проектом |
Привести описание опыта с указанием его продолжительности (в годах), а также указать перечень реализованных проектов по направлению деятельности, предусмотренному проектом, представленным на конкурсный отбор |
Краткое описание опыта всех разработчиков и исполнителей проекта |
Резюме руководителя проекта и других членов команды по реализации проекта |
Краткие сведения о наличии у СО НКО партнерских отношений с другими организациями, редакциями средств массовой информации |
Привести наименования организаций (партнеров) с указанием их организационно-правовой формы |
Краткие сведения о наличии информации о деятельности СО НКО в информационно-телекоммуникационной сети Интернет, средствах массовой информации за предыдущий год |
Указать сетевые адреса сайтов в информационно-телекоммуникационной сети Интернет, даты размещения информации. Указать наименования периодических печатных изданий, в которых опубликована информация, их порядковые номера и даты выхода в свет. Указать наименования теле- и радиопередач, даты их выхода в эфир |
Просроченная задолженность по представленным на возвратной основе
бюджетным средствам отсутствует.
Достоверность информации, в том числе документов (копий документов),
представленных в составе заявки на участие в отборе, подтверждаю.
С условиями отбора ознакомлен и согласен.
Подтверждаю, что СО НКО не находится в процессе реорганизации,
ликвидации, в отношении СО НКО не введена процедура, применяемая в деле о
банкротстве, деятельность СО НКО не приостановлена в порядке,
предусмотренном законодательством Российской Федерации.
______________________________________ ____________ _______________________
(наименование должности руководителя (подпись) (расшифровка подписи)
СО НКО)