Заявление на участие в конкурсном отборе в целях предоставления субсидий из областного бюджета Ульяновской области социально ориентированным некоммерческим организациям
Полное наименование некоммерческой организации | |
Сокращенное наименование некоммерческой организации (при наличии) | |
Организационно-правовая форма | |
Дата государственной регистрации | |
Дата внесения записи о создании в Единый государственный реестр юридических лиц (при создании после 1 июля 2002 года) | |
Основной государственный регистрационный номер | |
Код(ы) по общероссийскому классификатору видов экономической деятельности (ОКВЭД) | |
Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) | |
Код причины постановки на учет (КПП) | |
Реквизиты расчетного счета | |
Наименование банка | |
Банковский идентификационный код (БИК) | |
Реквизиты корреспондентского счета | |
Адрес места нахождения постоянно действующего органа некоммерческой организации | |
Почтовый адрес и номер телефона | |
Сетевой адрес сайта в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет" | |
Адрес электронной почты | |
Фамилия, имя, отчество и наименование должности руководителя организации | |
Фамилия, имя, отчество, номер контактного телефона и адрес электронной почты руководителя программы (проекта) | |
Количество и наименования муниципальных образований Ульяновской области, на территориях которых были реализованы программы и проекты некоммерческой организации | |
Численность работников | |
Численность добровольцев | |
Численность учредителей (участников, членов) | |
Общая сумма денежных средств, полученных некоммерческой организацией в предыдущем году, из них: | |
взносы учредителей (участников, членов) | |
гранты и пожертвования юридических лиц | |
пожертвования физических лиц | |
средства, предоставленные из федерального бюджета, бюджетов субъектов Российской Федерации, местных бюджетов | |
Наличие у некоммерческой организации опыта участия в грантовых конкурсах и программах, использования целевых поступлений (указать названия конкурсов, год и сумму поступлений) |
Информация о видах деятельности, осуществляемых социально ориентированной некоммерческой организацией в соответствии с учредительными документами Информация о программе (проекте), представленной(ом) в составе заявки на участие в отборе программ (проектов) на предоставление субсидий из областного бюджета Ульяновской области социально ориентированным некоммерческим организациям в текущем году (в том числе по приложениям N 1 - 5 к заявлению) | |
Наименование программы (проекта) | |
Приоритетное направление программы (проекта) - указывается в соответствии с пунктом 1.7 раздела 1 Порядка определения объема и предоставления субсидий из областного бюджета Ульяновской области социально ориентированным некоммерческим организациям на финансовое обеспечение реализации социально ориентированных программ (проектов) | |
Сроки реализации программы (проекта) | |
Место реализации программы (проекта) (наименование муниципальных образований или населенных пунктов, где будет реализована программа (реализован проект) | |
Общая сумма запланированных затрат, связанных с реализацией программы (проекта) | |
Запрашиваемый объем субсидии из областного бюджета Ульяновской области на финансовое обеспечение реализации программы (проекта) | |
Предполагаемая сумма финансового обеспечения реализации программы (проекта) за счет внебюджетных источников | |
Краткое описание опыта осуществления социально ориентированной некоммерческой организацией деятельности, предусмотренной программой (проектом) |
Привести описание опыта с указанием его продолжительности (в годах), а также указать перечень реализованных программ (проектов) по деятельности, предполагаемой по программе (проекту), представленной(ому) на отбор |
Краткие сведения о наличии у социально ориентированной некоммерческой организации партнерских отношений с другими организациями, редакциями средств массовой информации |
Привести наименования организаций с указанием их организационно-правовой формы |
Краткие сведения о наличии информации о деятельности социально ориентированной некоммерческой организации в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет", средствах массовой информации за предыдущий год |
Указать сетевые адреса сайтов в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет", даты размещения информации. Указать наименования периодических печатных изданий, в которых опубликована информация, их порядковые номера и даты выхода в свет. Указать наименования теле- и радиопередач, даты выхода в эфир |
Просроченная задолженность по представленным на возвратной основе
бюджетным средствам отсутствует.
Достоверность информации, в том числе документов, представленных в
составе заявки на участие в конкурсном отборе, подтверждаю.
С условиями конкурсного отбора ознакомлен и согласен.
Подтверждаю, что социально ориентированная некоммерческая
организация не находится в процессе реорганизации, ликвидации или
банкротства.
______________________________________ ____________ _____________________
(наименование должности руководителя (подпись) (расшифровка подписи)
социально ориентированной