О реализации мероприятий по предоставлению единовременных выплат на обзаведение имуществом и социальных выплат на приобретение жилых помещений на основании выдаваемых государственных жилищных сертификатов жителям г. Херсона и части Херсонской области, вынужденно покинувшим место постоянного проживания и прибывшим в экстренном массовом порядке на территорию Псковской области на постоянное место жительства

Приложение N 1
к Положению о порядке предоставления социальных
выплат на приобретение жилых помещений на основании
выдаваемых государственных жилищных сертификатов жителям
г. Херсона и части Херсонской области, вынужденно покинувшим
 место постоянного проживания и прибывшим в экстренном
массовом порядке на территорию Псковской области на
постоянное место жительства

В Комитет по социальной защите Псковской области

____________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии))

дата рождения _______________________,

зарегистрирован по месту пребывания/ месту жительства по адресу:

_____________________________________

____________________________________
(номер телефона)

___________________________________,

документ, удостоверяющий личность:

серия __________N___________________

выдан_______________________________
(орган и дата выдачи)

____________________________________

     

ЗАЯВЛЕНИЕ о предоставлении социальной выплаты на приобретение жилого помещения

Прошу предоставить социальную выплату на приобретение жилого помещения в виде жилищного сертификата в рамках реализации мероприятий, предусмотренных постановлением Правительства Российской Федерации от 21 октября 2022 г. N 1876 "О реализации мероприятий по переселению жителей г. Херсона и части Херсонской области, вынужденно покинувших место постоянного проживания и прибывших в экстренном массовом порядке на иные территории".

Сведения о члене (членах) семьи заявителя:

1) ________________________________________________________;

(указываются фамилия, имя, отчество (при наличии) и дата рождения)

2) ________________________________________________________;

(указываются фамилия, имя, отчество (при наличии) и дата рождения)

3) _______________________________________________________.

(указываются фамилия, имя, отчество (при наличии) и дата рождения)

К заявлению прилагаются следующие документы:

1) ________________________________________________________;

2) ________________________________________________________;

3) ________________________________________________________;

От ранее выданного сертификата____________________________

___________________________________________________ отказываюсь.

                                     (реквизиты сертификата)*

В соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие на обработку (сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение, использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение) сведений, указанных в настоящем заявлении и прилагаемых документах.

Мне разъяснено, что данное согласие может быть отозвано мною

______________________________________________________________.

(подпись, фамилия, имя, отчество (при наличии) лица, подающего заявление)

Подлинность подписи заявителя подтверждаю

___________________________________ ___________ ______________

(должность лица, принявшего заявление) (подпись) (расшифровка)

"__" __________ 202___ года

(дата приема заявления)

_________________

* заполняется в случае отказа от ранее выданного сертификата на территории другого субъекта Российской Федерации.