"Приложение N 1
к Положению о размере, условиях и порядке
предоставления государственной социальной
помощи малоимущим семьям и малоимущим
одиноко проживающим гражданам
Начальнику территориального управления ________________________________________
(района, города)
Главного государственного управления социальной защиты населения Псковской области
_________________________________
(либо наименование уполномоченного учреждения)
_________________________________________
от_______________________________________
_________________________________________
(адрес места жительства или места пребывания)
_________________________________________
_________________________________________
(паспортные данные: дата выдачи, кем выдан, серия, номер)
_________________________________________
телефон __________________________________
Заявление
об оказании государственной социальной помощи
Прошу оказать мне (моей семье) государственную социальную помощь.
Заявляю, что за период с "___"_________ до "___"________ 20__ г. общий доход моей семьи, состоящей из ____ человек (родители и несовершеннолетние дети)
Ф.И.О. члена семьи | Дата рождения | Степень родства и (или) свойства членов семьи |
составил:
N п/п | Вид получения дохода | Сумма (руб., коп.) помесячно | Место получения дохода (с указанием юридического адреса), лицо, от которого получены алименты | ||
1 | Доходы, полученные от трудовой деятельности (с учетом подоходного налога) | ||||
2 | Денежное довольствие | ||||
3 | Пенсии, пособия, стипендии, компенсации | ||||
4 | Доходы, полученные от предпринимательской деятельности | ||||
5 | Полученные алименты | ||||
6 | Иные виды полученных доходов | ||||
Заявляю, что мне (членам моей семьи) оказана государственная социальная помощь в виде предоставления набора социальных услуг в соответствии с Федеральным законом от 17 июля 1999 г. N 178-ФЗ "О государственной социальной помощи":
1.________________________________________________________;
2.________________________________________________________;
3.________________________________________________________;
4.________________________________________________________.
Заявляю, что я (члены моей семьи) владеют на праве собственности следующим имуществом:
1.________________________________________________________;
(наименование документа, подтверждающего основание возникновения права собственности)
2.________________________________________________________;
(наименование документа, подтверждающего основание возникновения права собственности)
3. _______________________________________________________;
(наименование документа, подтверждающего основание возникновения права собственности)
4. ________________________________________________________.
(наименование документа, подтверждающего основание возникновения права собственности)
Прошу перечислить государственную социальную помощь (выбрать нужное):
на лицевой счет N _______, открытый в _______________________