Заявление
об оказании государственной социальной помощи на основании социального контракта
Прошу оказать мне (моей семье) государственную социальную помощь на основе социального контракта.
Заявляю, что за период с "___"_________ до "___"________ 20__ г. общий доход моей семьи, состоящей из ____ человек (родители и несовершеннолетние дети)
Ф.И.О. члена семьи | Дата рождения | Степень родства и (или) свойства членов семьи |
составил:
N п/п | Вид получения дохода | Сумма (руб., коп.) помесячно | Место получения дохода (с указанием юридического адреса), лицо, от которого получены алименты | ||
1 | Доходы, полученные от трудовой деятельности (с учетом подоходного налога) | ||||
2 | Денежное довольствие | ||||
3 | Пенсии, пособия, стипендии, компенсации | ||||
4 | Доходы, полученные от предпринимательской деятельности | ||||
5 | Полученные алименты | ||||
6 | Иные виды полученных доходов | ||||
Все совершеннолетние члены моей семьи согласны на заключение социального контракта:
1. _____________________________ __________________
(Ф.И.О.) (подпись)
2. _____________________________ __________________
(Ф.И.О.) (подпись)
3. _____________________________ __________________
(Ф.И.О.) (подпись)
4. _____________________________ __________________
(Ф.И.О.) (подпись)
Заявляю, что мне (членам моей семьи) оказана государственная социальная помощь в виде предоставления набора социальных услуг в соответствии с Федеральным законом от 17 июля 1999 г. N 178-ФЗ "О государственной социальной помощи":
1.________________________________________________________;
2.________________________________________________________;
3.________________________________________________________;
4.________________________________________________________.
Заявляю, что я (члены моей семьи) владеют на праве собственности следующим имуществом:
1.________________________________________________________;
(наименование документа, подтверждающего основание возникновения права собственности)