Заявление о назначении денежной выплаты для оплаты проезда в государственное бюджетное учреждение здравоохранения Архангельской области "Архангельская областная детская клиническая больница им. П.Г.Выжлецова"
Прошу в соответствии с областным законом от 22 февраля 2022 года
N 513-32-ОЗ "О социальной поддержке детей с онкологическими заболеваниями в
Архангельской области" назначить денежную выплату на проезд в
государственное бюджетное учреждение здравоохранения Архангельской области
"Архангельская областная детская клиническая больница им. П.Г.Выжлецова"
(далее - Архангельская ОДКБ) и обратно для оказания специализированной
медицинской помощи несовершеннолетнему ребенку, законным представителем
которого я являюсь на основании ___________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(реквизиты договора о приемной семье, с кем и когда
заключен - при обращении приемного родителя;
реквизиты решения (акта) органа опеки и попечительства
о назначении ребенку опекуна (попечителя) -
при обращении опекуна (попечителя)
Сведения о заявителе
Фамилия | |
Имя | |
Отчество (при наличии) | |
СНИЛС | |
Сведения о документе, удостоверяющем личность (вид, дата выдачи, реквизиты) | |
Дата рождения (дд.мм.гггг) | |
Адрес места жительства |
Сведения о несовершеннолетнем ребенке
Фамилия | |
Имя | |
Отчество (при наличии) | |
СНИЛС | |
Сведения о документе, удостоверяющем личность (вид, дата выдачи, реквизиты) | |
Дата рождения (дд.мм.гггг) | |
Адрес места жительства | |
Дата поступления в Архангельскую ОДКБ | |
Прошу перечислять денежную выплату на счет N___________________________