Действующий

О государственной программе Архангельской области "Социальная поддержка граждан в Архангельской области" (с изменениями на 4 декабря 2024 года)



Приложение N 2
к Порядку предоставления меры
социальной поддержки гражданам,
страдающим хронической
почечной недостаточностью,
в Архангельской области
(в ред. постановления Правительства
Архангельской области от 16.04.2024 N 287-пп)

                                                                   

 (форма)

                                  Руководителю государственного казенного
                                  учреждения Архангельской области
                                  "______________________________________"
                                  от _____________________________________
                                     (фамилия, имя, отчество (при наличии)
                                            адрес места жительства
                                      на территории Архангельской области
                                  ________________________________________
                                  ________________________________________
                                  (почтовый индекс, область, район, город,
                                  село, поселок, деревня, проспект, улица,
                                          дом, корпус, квартира)
                                  документ, удостоверяющий личность,
                                  ________________________________________
                                              (наименование)
                                  ________________________________________
                                   (серия, номер, кем выдан, дата выдачи)
                                  ________________________________________
                                  номер контактного телефона
                                  ________________________________________


СОГЛАСИЕ на разглашение сведений, составляющих врачебную тайну


    Я, ___________________________________________________________________,

                       (фамилия, имя, отчество (при наличии)

действующий(ая)  за себя, от имени ребенка (детей), законным представителем

которого (которых) являюсь, _______________________________________________

___________________________________________________________________________

        (фамилия, имя, отчество (при наличии) несовершеннолетнего)

___________________________________________________________________________

(реквизиты документа, удостоверяющего личность несовершеннолетнего (серия,

номер, дата выдачи, орган, выдавший документ), указываются в соответствии с

    реквизитами свидетельства о рождении ребенка, не достигшего 14 лет,

         паспорта несовершеннолетнего, достигшего возраста 14 лет)

в  целях  предоставления  ежемесячной  денежной  выплаты  на проезд к месту

нахождения   медицинской   организации   для  получения  специализированной

медицинской  помощи и обратно в соответствии с Порядком предоставления меры

социальной    поддержки    гражданам,   страдающим   хронической   почечной

недостаточностью,  в  Архангельской  области,  утвержденным  постановлением

Правительства  Архангельской  области  от 12 октября 2012 года N 464-пп, на

предоставление   сведений   о   ежемесячном   количестве   оказанных  услуг

медицинской  организацией  специализированной  медицинской  помощи методами

заместительной   почечной   терапии  (гемодиализ,  перитонеальный  диализ),

необходимых   для   расчета   размера   денежной  выплаты,  предоставляемых

государственным      казенным     учреждением     Архангельской     области

"__________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________",

расположенным по адресу: