(форма)
Руководителю государственного казенного
учреждения Архангельской области
"______________________________________"
от _____________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
адрес места жительства
на территории Архангельской области
________________________________________
________________________________________
(почтовый индекс, область, район, город,
село, поселок, деревня, проспект, улица,
дом, корпус, квартира)
документ, удостоверяющий личность,
________________________________________
(наименование)
________________________________________
(серия, номер, кем выдан, дата выдачи)
________________________________________
номер контактного телефона
________________________________________
СОГЛАСИЕ на разглашение сведений, составляющих врачебную тайну
Я, ___________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
действующий(ая) за себя, от имени ребенка (детей), законным представителем
которого (которых) являюсь, _______________________________________________
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) несовершеннолетнего)
___________________________________________________________________________
(реквизиты документа, удостоверяющего личность несовершеннолетнего (серия,
номер, дата выдачи, орган, выдавший документ), указываются в соответствии с
реквизитами свидетельства о рождении ребенка, не достигшего 14 лет,
паспорта несовершеннолетнего, достигшего возраста 14 лет)
в целях предоставления ежемесячной денежной выплаты на проезд к месту
нахождения медицинской организации для получения специализированной
медицинской помощи и обратно в соответствии с Порядком предоставления меры
социальной поддержки гражданам, страдающим хронической почечной
недостаточностью, в Архангельской области, утвержденным постановлением
Правительства Архангельской области от 12 октября 2012 года N 464-пп, на
предоставление сведений о ежемесячном количестве оказанных услуг
медицинской организацией специализированной медицинской помощи методами
заместительной почечной терапии (гемодиализ, перитонеальный диализ),
необходимых для расчета размера денежной выплаты, предоставляемых
государственным казенным учреждением Архангельской области
"__________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________",
расположенным по адресу: