(форма)
Руководителю государственного казенного
учреждения Архангельской области
"Архангельский областной центр
социальной защиты населения"
от ______________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
адрес места жительства (места пребывания)
на территории Архангельской области):
_________________________________________
(почтовый индекс, область, район, город,
село, поселок, деревня,
_________________________________________
проспект, улица, дом, корпус, квартира)
_________________________________________
номер контактного телефона ______________