СОГЛАСИЕ
родителя (законного представителя несовершеннолетнего
гражданина) на обработку и предоставление персональных
данных несовершеннолетнего члена семьи
Я, ____________________________________________________________________
__________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии) родителя (законного представителя
несовершеннолетнего гражданина)
документ, удостоверяющий личность: ________________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование документа, удостоверяющего личность гражданина)
серия _________ номер _________, выдан ____________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование органа, выдавшего документ, дата выдачи)
действующий(ая) от имени и в интересах несовершеннолетнего(ей)
__________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии) несовершеннолетнего члена семьи
гражданина)
документ, удостоверяющий личность, или свидетельство о рождении:
___________________________________________________________________________
(наименование документа)
серия _________ номер _________, выдан ____________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование органа, выдавшего документ, дата выдачи)
(далее - субъект персональных данных), настоящим __________________________
___________________________________________________________________________
(указывается о согласии/несогласии)
на осуществление государственным казенным учреждением Архангельской области
"Архангельский областной центр социальной защиты населения"
юридический адрес: ____________________________________________________