(в редакции постановления Администрации
Смоленской области
от 19.02.2016 N 73)
Форма
ЗАЯВЛЕНИЕ на участие в конкурсе социально ориентированных некоммерческих организаций для предоставления субсидий
(полное наименование социально ориентированной некоммерческой организации)
Сокращенное наименование социально ориентированной некоммерческой организации (если имеется) | |
Организационно-правовая форма | |
Сведения о государственной регистрации юридического лица | |
Свидетельство о государственной регистрации социально ориентированной некоммерческой организации: ОГРН | |
учетный номер записи | |
дата внесения в ЕГРЮЛ | |
Код по Общероссийскому классификатору продукции (ОКПО) | |
Код(ы) по Общероссийскому классификатору внешнеэкономической деятельности (ОКВЭД) | |
Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) | |
Код причины постановки на учет (КПП) | |
Номер расчетного счета (р/с) | |
Наименование банка | |
Банковский идентификационный код (БИК) | |
Номер корреспондентского счета (к/с) | |
Адрес (место нахождения) постоянно действующего органа социально ориентированной некоммерческой организации | |
Почтовый адрес | |
Телефон | |
Сайт в сети Интернет (при наличии) | |
Адрес электронной почты | |
Наименование должности руководителя | |
Фамилия, имя, отчество руководителя | |
Численность работников | |
Численность добровольцев | |
Численность учредителей (участников, членов) | |
Общая сумма денежных средств, полученных социально ориентированной некоммерческой организацией в предыдущем году, из них: | |
взносы учредителей (участников, членов) | |
гранты и пожертвования юридических лиц | |
пожертвования физических лиц | |
средства, предоставленные из федерального бюджета, областного бюджета, местных бюджетов | |
доход от целевого капитала | |
Информация о видах деятельности, осуществляемых социально ориентированной некоммерческой организацией |
Информация об успешно реализованных социально ориентированной некоммерческой организацией за прошедший период программах (проектах) на территории Смоленской области |
Информация о программе (проекте), представленной в составе заявки на участие в конкурсе | |
Наименование программы (проекта) | |
Наименование органа управления социально ориентированной некоммерческой организации, утвердившего программу (проект) | |
Дата утверждения программы (проекта) | |
Сроки реализации программы (проекта) | |
Сроки реализации мероприятий программы (проекта), для финансового обеспечения которых запрашивается субсидия | |
Общая сумма планируемых расходов на реализацию программы (проекта) | |
Запрашиваемый размер субсидии | |
Предполагаемая сумма софинансирования программы (проекта) | |
Краткое описание мероприятий программы (проекта), для финансового обеспечения которых запрашивается субсидия |
Достоверность информации (в том числе документов), представленной в составе
заявки на участие в конкурсе, подтверждаю.
С условиями конкурсного отбора и предоставления субсидии ознакомлен и
согласен.
_____________________________________ _____________ _______________________
(наименование должности руководителя (подпись) (Ф.И.О.)
социально ориентированной