Директору
(Главному врачу)
_______________________________________
(наименование лечебно-профилактического
учреждения, учреждения для детей-сирот
и детей, оставшихся без попечения
родителей)
_______________________________________
(Ф.И.О. руководителя учреждения)
от
_______________________________________
_______________________________________
_______________________________________
_______________________________________
(Ф.И.О., дата рождения, место
жительства, регистрация (дата и адрес),
паспорт (номер, серия, кем и когда
выдан), семейное положение, отношение к
ребенку (мать, отец)