Я, ___________________________________________________________________,
(Ф.И.О.)
даю согласие на усыновление (удочерение) моего ребенка
__________________________________________________________________________,
(Ф.И.О. ребенка)
родившегося(йся) "___" ______________ 20___ г. в родильном доме (ином
лечебно-профилактическом учреждении) _____________________________________.
(наименование населенного пункта)
Выбор усыновителей доверяю органам опеки и попечительства. Претензии к
органам опеки и попечительства по подбору усыновителей иметь не буду.
Правовые последствия передачи ребенка на усыновление (удочерение) мне
разъяснены.
Данные о себе: рост _________________ см, цвет волос _________________,
цвет глаз ______________________, национальность _________________________,
(указывается с согласия заявителя)
профессия ________________________________________________________________,
(указывается с согласия заявителя)
на учете в (ненужное зачеркнуть)
кожно-венерологическом состою (не состою)
психоневрологическом состою (не состою)
наркологическом диспансерах состою (не состою)
Данные о другом родителе ребенка (указываются с согласия заявителя):
__________________________________________________________________________,
(Ф.И.О.)
рост ______________ см, цвет волос ____________, цвет глаз ______________,
национальность _________________________,
профессия _________________________________________________________________
на учете в (ненужное зачеркнуть)
кожно-венерологическом состою (не состоит, неизвестно)
психоневрологическом состою (не состоит, неизвестно)
наркологическом диспансерах состою (не состоит, неизвестно)
Настоящее заявление написано мною добровольно.
Подпись ______________________ Дата ______________________
Подпись гр. _____________________________ и данные паспорта заверяю.
(Ф.И.О.)
Руководитель учреждения __________________ __________________.
(подпись) (Ф.И.О.)
М.П.