Образец
В Департамент социальной защиты населения
области
от ______________________________________
(фамилия, имя, отчество представителя,
_________________________________________
реквизиты документа, подтверждающего
_________________________________________
полномочия)
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу назначить _______________________________________________________
(фамилия, имя, отчество гражданина-доверителя)
___________________________________________________________________________
ежемесячное пособие многодетной матери, родившей _________________________:
(указать количество
детей)
N | Фамилия, имя, отчество | Год, число и месяц рождения |
1. | ||
2. | ||
3. | ||
4. | ||
5. | ||
6. | ||
7. | ||
8. | ||
9. | ||
10. |
и воспитавшей их до трехлетнего возраста, в соответствии со статьей 11.1
закона области от 29 декабря 2003 года N 982-ОЗ "Об охране семьи,
материнства, отцовства и детства в Вологодской области", проживающей по
адресу: __________________________________________________________________,
телефоны: раб. __________________________, дом. __________________________.
Прошу перечислять ежемесячное пособие многодетной матери в ____________
__________________________________________________________________________.
(номер счета и отделения кредитной организации или индекс отделения связи)
"__"_______________ 201_ г. _______________________
(подпись представителя)
"__"_______________ 201_ г. _______________________
(подпись специалиста)