Образец
В Департамент социальной защиты
населения области
ЗАЯВЛЕНИЕ
Я, ___________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
проживающий(ая) по адресу: ________________________________________________
__________________________________________________________________________,
телефоны: раб. ________________________, дом. ____________________________,
прошу назначить мне ежемесячное пособие многодетной матери, родившей
_______________________________ и воспитавшей их до трехлетнего возраста, в
(указать количество детей)
соответствии со статьей 11.1 закона области от 29 декабря 2003 года
N 982-ОЗ "Об охране семьи, материнства, отцовства и детства в Вологодской
области"
N | Фамилия, имя, отчество | Год, число и месяц рождения |
1. | ||
2. | ||
3. | ||
4. | ||
5. | ||
6. | ||
7. | ||
8. | ||
9. | ||
10. |
Прошу перечислять ежемесячное пособие многодетной матери в ____________
___________________________________________________________________________
(номер счета и отделения кредитной организации или индекс отделения связи)
___________________________________________________________________________
Обязуюсь в 5-дневный срок сообщить в Департамент о наступлении
обстоятельств, влекущих прекращение (приостановление) выплаты пособия
(выезд на постоянное место жительства за пределы Вологодской области,
направление в места лишения свободы по приговору суда, лишение родительских
прав в отношении хотя бы одного ребенка).
"__"_________________ 201_ г. ______________________
(подпись заявителя)
"__"_________________ 201_ года N ________ регистрации ______________________