Образец 1
В _______________________________________
(наименование органа социальной
_________________________________________
защиты населения области)
от ______________________________________
(фамилия, имя, отчество представителя,
_________________________________________
реквизиты документа, подтверждающего
_________________________________________
полномочия)
ЗАЯВЛЕНИЕ о предоставлении социального пособия на погребение
Я, ____________________________________________________________________
Адрес: ________________________________________________________________
Контактный телефон: ____________________________
Прошу предоставить ____________________________________________________
(фамилия, имя, отчество гражданина-доверителя)
социальное пособие на погребение
__________________________________________________________________________,
(Ф.И.О. умершего)
который(ая) на день смерти не подлежал обязательному социальному
страхованию на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством
и не являлся(ась) пенсионером.
Выплату прошу произвести в ____________________________________________
___________________________________________________________________________
(номер почтового отделения)
Предупрежден(а), что в соответствии со статьей 159.2 Уголовного кодекса
Российской Федерации несу ответственность за предоставление заведомо ложных
и (или) недостоверных сведений.
"__"_________________ 20__ г. _____________________
(подпись заявителя)
"__"_________________ 20__ г. _____________________
(дата регистрации заявления) (подпись специалиста)
Образец 2
В _______________________________________
(наименование органа социальной
_________________________________________
защиты населения области)
от ______________________________________
(фамилия, имя, отчество представителя,
_________________________________________
реквизиты документа, подтверждающего
_________________________________________
полномочия)