Образец 1
В _______________________________
(наименование органа социальной
_________________________________
защиты населения области)
ЗАЯВЛЕНИЕ о предоставлении социального пособия на погребение
Я, ____________________________________________________________________
Адрес: ________________________________________________________________
Контактный телефон: _________________________
Прошу предоставить мне социальное пособие на погребение _______________
__________________________________________________________________________,
(Ф.И.О. умершего)
который(ая) на день смерти не подлежал обязательному социальному
страхованию на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством
и не являлся(ась) пенсионером.
Выплату прошу произвести в ____________________________________________
___________________________________________________________________________
(номер почтового отделения)
Предупрежден(а), что в соответствии со статьей 159.2 Уголовного
кодекса Российской Федерации несу ответственность за предоставление
заведомо ложных и (или) недостоверных сведений.
"__"__________________ 20__ г. _____________________
(подпись заявителя)
"__"__________________ 20__ г. _____________________
(дата регистрации заявления) (подпись специалиста)
Образец 2
В _______________________________
(наименование органа социальной
_________________________________
защиты населения области)