к Административному регламенту
Департамент природных ресурсов и охраны окружающей среды Вологодской области
________________________________________________________________________________
(наименование органа государственного контроля, адрес, телефон)
П Р О Т О К О Л N ___
об административном правонарушении
в области охраны окружающей среды
"______" ______________ 20_ г. _________________________
(место составления)
(фамилия, имя, отчество)
___________государственный инспектор в области охраны окружающей среды ________________Вологодской области _________________________________________, ________________________________________________________________________________
(должность)
при осуществлении/рассмотрении___________________________________________________________
(указать обстоятельства обнаружения достаточных данных, указывающих на наличие события административного правонарушения, в том числе непосредственное обнаружение (при осуществлении контрольного мероприятия), обнаружение при рассмотрении поступивших материалов, жалоб, заявлений или материалов административного расследования (определений)
на основании статьи 28.2 Кодекса Российской Федерации об административных правонарушениях (далее – КоАП РФ) составил настоящий протокол в отношении____________________________________________________________________________________
(ФИО физического лица, индивидуального предпринимателя, должностного лица, наименование юридического лица, в отношении которого возбуждено дело об административном правонарушении)
Сведения о физическом лице / должностном лице / ИП, в отношении которого возбуждено дело:
Год, число, месяц рождения_____________ Место рождения____________________________
Документ, удостоверяющий личность_______________________________________________
_______________________________________________________________________________________
(наименование документа, серия, N, когда и кем выдан)
Место жительства_____________________________________________________________________________
Место работы, должность_____________________________________________________________________
СОГР, ИНН (для ИП)__________________________________________________________________________
Сведения о юридическом лице, в отношении которого возбуждено дело:
Юридический адрес___________________________________________________________________________
Банковские реквизиты_________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________