Точный
Недействующий

ОБ ОТДЕЛЬНЫХ ВОПРОСАХ ОТБОРА БАНКОВ, ОБЕСПЕЧИВАЮЩИХ ПРЕДОСТАВЛЕНИЕ В ЯРОСЛАВСКОЙ ОБЛАСТИ УСЛУГ В РАМКАХ ЭЛЕКТРОННОГО БАНКОВСКОГО ПРИЛОЖЕНИЯ УНИВЕРСАЛЬНОЙ ЭЛЕКТРОННОЙ КАРТЫ (с изменениями на: 29.04.2015)

Приложение
к Порядку


Форма

      ┌════════════════‰    Директору _____________________________________
      │                │                 (наименование уполномоченной
      │                │                         организации)
      │                │    _______________________________________________
      │   Место для    │    (фамилия, имя, отчество директора организации)
      │ фотографии <*> │    ______________________________________________,
      │                │       (фамилия, имя, отчество (при наличии))
      │                │    дата рождения "____" ______________ _______ г.,
      │                │    место рождения _______________________________,
      │                │    пол __________________________________________,
      └════════════════…    проживающего (зарегистрированного) по адресу:

     ______________________________________________,

     (индекс и адрес места жительства (регистрации))

     документ, удостоверяющий личность заявителя:

     ______________________________________________,

     серия _________ N ____________________________,

     дата выдачи: "____" ________________ _______г.,

     кем выдан ____________________________________,

     СНИЛС ________________________________________,

     полис медицинского страхования (ОМС)

     (при наличии):

     серия _________ N ____________________________,

     контактный телефон: __________________________,

     адрес электронной почты: ______________________