В соответствии с частью 6 статьи 26 Федерального закона от 27 июля 2010
года N 210-ФЗ "Об организации предоставления государственных и
муниципальных услуг" прошу выдать мне универсальную электронную карту с
электронным банковским приложением
__________________________________________________________________________.
(наименование банка из числа банков, заключивших договор с организацией,
определяемой Правительством Российской Федерации в целях организации
взаимодействия уполномоченных организаций субъектов Российской
Федерации и осуществления иных функций по организации
деятельности по выпуску, выдаче и обслуживанию
универсальных электронных карт)
Я проинформирован(а) о том, что указанные мной персональные данные,
содержащиеся в данном заявлении, сопровождающие его и (или) формируемые в
информационных системах операторов обработки персональных данных,
участвующих в выпуске, выдаче и обслуживании универсальной электронной
карты, обрабатываются исключительно с целью выпуска мне универсальной
электронной карты.
Персональные данные обрабатываются посредством следующих действий: сбор,
систематизация, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение),
использование, передача информации для предупреждения выпуска, выдачи
универсальной электронной карты и электронных приложений, обезличивание,
блокирование, уничтожение.
С условиями обработки персональных данных ознакомлен(а) и согласен(на).
Мое согласие на обработку персональных данных дано во исполнение пункта
1 части 1 статьи 6 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ
"О персональных данных" и является бессрочным до особого распоряжения,
сделанного мной в письменной форме в адрес организации, уполномоченной
Правительством области на осуществление деятельности по выпуску, выдаче и
обслуживанию универсальных электронных карт, и представленного по месту
подачи заявления о выдаче универсальной электронной карты.
Достоверность указанных сведений подтверждаю.
Дата заполнения __________________________ ______________________________
(число, месяц, год) (личная подпись)
________________
<*> Фотография не размещается, если заявление подается от лица
ребенка, не достигшего шестилетнего возраста.