Об утверждении Административного регламента Министерства здравоохранения и социального развития Республики Калмыкии по предоставлению государственной услуги "Направление больных на лечение в санаторно-курортные учреждения, находящиеся в ведении Министерства здравоохранения Российской Федерации, в том числе из учреждений, оказывающих специализированную и высокотехнологичную медицинскую помощь, за счет ассигнований федерального бюджета, а также предоставление указанным лицам талона на бесплатный проезд на междугороднем транспорте к месту лечения и обратно"

Приложение N 2

Заявление гражданина, имеющего право на набор социальных услуг в соответствии с Федеральным законом от 17.07.1999 N 178-ФЗ "О государственной социальной помощи", на право обеспечения специальными талонами (именными направлениями) для бесплатного проезда к месту лечения и обратно

Прошу обеспечить меня___________________________________________,

(Ф.И.О.)

имеющего документ, удостоверяющий право на набор социальных услуг: серия ________________, N ___________, выданный кем,______________________________________________________________,

когда_______________________, действующий до "____"________________,

специальным талоном (именным направлением) для бесплатного проезда к месту лечения и обратно: автомобильным, железнодорожным транспортом (нужное подчеркнуть).

1. Сведения о законном представителе_________________________________

(фамилия, имя, отчество)

(почтовый адрес места жительства, пребывания, фактического проживания, телефон)

2. Дата рождения законного представителя______________________________

(число, месяц, год)

3. Документ, удостоверяющий личность законного представителя__________

(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)

__________________________________________________________________

4. Документ, подтверждающий полномочия законного представителя ______

(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)

Примечание: пункты с 1 по 4 заполняются в том случае, если заявление заполняет законный представитель гражданина Российской Федерации.

"___"____________20___г. Подпись__________