Действующий

О создании областного государственного казенного учреждения "Агентство государственных закупок Костромской области" и об утверждении Порядка взаимодействия государственных заказчиков и иных заказчиков Костромской области с областным государственным казенным учреждением "Агентство государственных закупок Костромской области" (с изменениями на 27 декабря 2021 года)



Приложение
к Порядку взаимодействия
государственных заказчиков и
иных заказчиков Костромской
области с областным
государственным казенным
учреждением "Агентство
государственных закупок
Костромской области"


(в ред. постановлений администрации Костромской области от 26.12.2016 N 524-а, от 18.06.2018 N 250-а, от 24.06.2019 N 225-а, от 07.06.2021 N 250-а, от 27.12.2021 N 609-а)



Заявка

на определение поставщика (подрядчика, исполнителя)

(направляется на бланке государственного заказчика

(заказчика) в адрес уполномоченного учреждения - ОГКУ

"Агентство государственных закупок Костромской области")

1.

Государственный заказчик (заказчик)

1) полное и сокращенное наименование;

2) местонахождение;

3) почтовый адрес;

4) телефон, факс, адрес электронной почты

2.

Способ закупки, идентификационный код закупки

3.

Предмет контракта (в случае осуществления закупки у субъектов малого предпринимательства, социально ориентированных некоммерческих организаций необходимо указать данное условие)

4.

Начальная (максимальная) цена контракта, максимальное значение цены контракта

5.

Код товаров, работ, услуг по ОКПД 2 (ОК 034-2014), код товаров, работ, услуг по КТРУ (при наличии)

6.

Сведения об уполномоченных представителях (не менее двух) государственного заказчика (заказчика) для включения в состав комиссии по осуществлению закупок

1) фамилия, имя, отчество, должность, контактные телефоны;

2) фамилия, имя, отчество, должность, контактные телефоны

7.

Планируемая дата начала процедуры определения поставщика

8.

Планируемая дата осуществления закупки (период)

9.

Источник финансирования закупки (тип средств), номер и дата бюджетного обязательства (для государственных заказчиков Костромской области)

10.

Код бюджетной классификации

11.

Наличие закупки в плане-графике:

"Подтверждаю"

Руководитель (уполномоченное лицо) государственного заказчика (заказчика)

________ ________ _____

     (подпись) (Ф.И.О.) (дата)

12.

Согласовано в части соответствия предмета контракта расходным полномочиям, обоснованности количества и объема закупаемых товаров, работ, услуг и в части соблюдения статьи 72 Бюджетного кодекса Российской Федерации:

Руководитель (уполномоченное лицо) исполнительного органа государственной власти Костромской области

________ ________ _____

     (подпись) (Ф.И.О.) (дата)

____________________________________

(наименование исполнительного органа государственной власти Костромской области, выполняющего полномочия ГРБС, или учредителя в отношении заказчика)

13.

Удостоверяю, что при формировании предмета контракта соблюдено требование части 3 статьи 17 Федерального закона от 26.07.2006 N 135-ФЗ "О защите конкуренции"


Приложение: извещение об осуществлении закупки, электронные документы, предусмотренные статьей 42 Федерального закона от 5 апреля 2013 года N 44-ФЗ "О контрактной системе в сфере закупок товаров, работ, услуг для обеспечения государственных и муниципальных нужд", документы, подтверждающие обоснование начальной (максимальной) цены контракта (цены лота), начальной цены единицы товара, работы, услуги на бумажном и электронном носителях, на _____ листах.


Руководитель (уполномоченное лицо)


государственного заказчика (заказчика) _______________ И.О.Фамилия