(в ред. постановлений администрации Костромской области от 26.12.2016 N 524-а, от 18.06.2018 N 250-а, от 24.06.2019 N 225-а, от 07.06.2021 N 250-а, от 27.12.2021 N 609-а)
Заявка
на определение поставщика (подрядчика, исполнителя)
(направляется на бланке государственного заказчика
(заказчика) в адрес уполномоченного учреждения - ОГКУ
"Агентство государственных закупок Костромской области")
1. | Государственный заказчик (заказчик) | 1) полное и сокращенное наименование; 2) местонахождение; 3) почтовый адрес; 4) телефон, факс, адрес электронной почты |
2. | Способ закупки, идентификационный код закупки | |
3. | Предмет контракта (в случае осуществления закупки у субъектов малого предпринимательства, социально ориентированных некоммерческих организаций необходимо указать данное условие) | |
4. | Начальная (максимальная) цена контракта, максимальное значение цены контракта | |
5. | Код товаров, работ, услуг по ОКПД 2 (ОК 034-2014), код товаров, работ, услуг по КТРУ (при наличии) | |
6. | Сведения об уполномоченных представителях (не менее двух) государственного заказчика (заказчика) для включения в состав комиссии по осуществлению закупок | 1) фамилия, имя, отчество, должность, контактные телефоны; 2) фамилия, имя, отчество, должность, контактные телефоны |
7. | Планируемая дата начала процедуры определения поставщика | |
8. | Планируемая дата осуществления закупки (период) | |
9. | Источник финансирования закупки (тип средств), номер и дата бюджетного обязательства (для государственных заказчиков Костромской области) | |
10. | Код бюджетной классификации | |
11. | Наличие закупки в плане-графике: | "Подтверждаю" Руководитель (уполномоченное лицо) государственного заказчика (заказчика) ________ ________ _____ (подпись) (Ф.И.О.) (дата) |
12. | Согласовано в части соответствия предмета контракта расходным полномочиям, обоснованности количества и объема закупаемых товаров, работ, услуг и в части соблюдения статьи 72 Бюджетного кодекса Российской Федерации: | Руководитель (уполномоченное лицо) исполнительного органа государственной власти Костромской области ________ ________ _____ (подпись) (Ф.И.О.) (дата) |
____________________________________ (наименование исполнительного органа государственной власти Костромской области, выполняющего полномочия ГРБС, или учредителя в отношении заказчика) | ||
13. | Удостоверяю, что при формировании предмета контракта соблюдено требование части 3 статьи 17 Федерального закона от 26.07.2006 N 135-ФЗ "О защите конкуренции" |
Приложение: извещение об осуществлении закупки, электронные документы, предусмотренные статьей 42 Федерального закона от 5 апреля 2013 года N 44-ФЗ "О контрактной системе в сфере закупок товаров, работ, услуг для обеспечения государственных и муниципальных нужд", документы, подтверждающие обоснование начальной (максимальной) цены контракта (цены лота), начальной цены единицы товара, работы, услуги на бумажном и электронном носителях, на _____ листах.
Руководитель (уполномоченное лицо)
государственного заказчика (заказчика) _______________ И.О.Фамилия