Заявление гражданина, имеющего право на набор социальных услуг в соответствии с Федеральным законом от 17.07.1999 N 178-ФЗ "О государственной социальной помощи", на право обеспечения специальными талонами (именными направлениями) для бесплатного проезда к месту лечения и обратно
Прошу обеспечить меня___________________________________________,
(Ф.И.О.)
имеющего документ, удостоверяющий право на набор социальных услуг: серия ________________, N ___________, выданный кем,______________________________________________________________,
когда_______________________, действующий до "____"________________,
специальным талоном (именным направлением) для бесплатного проезда к месту лечения и обратно: автомобильным, железнодорожным транспортом (нужное подчеркнуть).
1. Сведения о законном представителе_________________________________
(фамилия, имя, отчество)
(почтовый адрес места жительства, пребывания, фактического проживания, телефон)
2. Дата рождения законного представителя______________________________
(число, месяц, год)
3. Документ, удостоверяющий личность законного представителя__________
(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)
__________________________________________________________________
4. Документ, подтверждающий полномочия законного представителя ______
(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)
Примечание: пункты с 1 по 4 заполняются в том случае, если заявление заполняет законный представитель гражданина Российской Федерации.
"___"____________20___г. Подпись__________