12. Основанием для рассмотрения вопроса о предоставлении государственной услуги является письменное обращение заявителя в Минздравсоцразвития РК - заявление гражданина о согласии на обработку персональных данных (приложение N 1);
Обращение заявителя должно содержать следующие сведения:
фамилию, имя и отчество (при наличии) пациента;
данные о месте жительства и/или месте пребывания пациента;
реквизиты документа, удостоверяющего личность и гражданство пациента;
почтовый адрес заявителя для направления письменных ответов и уведомлений и номер контактного телефона (при наличии).
В случае обращения от имени пациента законного представителя пациента (доверенного лица пациента) обращение заявителя должно дополнительно содержать:
фамилию, имя и отчество (при наличии), данные о месте жительства и/или месте пребывания, реквизиты документа, удостоверяющего личность и гражданство законного представителя пациента (доверенного лица пациента);
реквизиты документа, подтверждающего полномочия законного представителя пациента (доверенного лица пациента).
Обращение заявителя должно быть написано разборчиво от руки или представлено в печатном виде, на русском языке и заверено личной подписью заявителя с указанием даты обращения.
К обращению заявителя должны прилагаться следующие документы:
копия выписного эпикриза из медицинской карты больного, выданного учреждением здравоохранения, с указанием сведений о состоянии здоровья (основной и сопутствующие диагнозы, анамнез заболевания, результаты проведенных обследований и проведенное лечение), обоснованных рекомендаций о необходимости оказания высокотехнологичной медицинской помощи за пределами территории Республики Калмыкия в медицинских учреждениях, участвующих в выполнении государственного задания по оказанию высокотехнологичной медицинской помощи гражданам Российской Федерации за счет ассигнований федерального бюджета (далее - выписной эпикриз из медицинской карты больного). Выписной эпикриз из медицинской карты больного должен быть представлен в Минздравсоцразвития РК не позднее 7 дней с даты выдачи, подписан лечащим врачом пациента, главным внештатным специалистом Минздравсоцразвития РК по профилю заболевания, заверен подписью руководителя (лица его замещающего) и печатью выдавшего его медицинского учреждения здравоохранения (приложение N 2, приложение 2(а));
заключение Врачебной комиссии учреждения здравоохранения (подписывают Председатель ВК, Члены ВК, далее - медицинское заключение), выдавшего выписной эпикриз из медицинской карты пациенту, о необходимости оказания ему высокотехнологичной медицинской помощи (приложение N 3);
копия паспорта гражданина Российской Федерации или копия свидетельства о рождении пациента;
копия паспорта одного из родителей или законного представителя несовершеннолетнего пациента;
копия действующего медицинского полиса обязательного страхования граждан;
заявление гражданина, имеющего право на набор социальных услуг в соответствии с Федеральным законом от 17.07.1999 N 178-ФЗ "О государственной социальной помощи", на право обеспечения специальными талонами (именными направлениями) для бесплатного проезда к месту лечения и обратно (приложение N 4).
В случае обращения от имени пациента законного представителя пациента (доверенного лица пациента) дополнительно к обращению должны прилагаться:
копия паспорта законного представителя пациента (доверенного лица пациента);
копия документа, удостоверяющего полномочия законного представителя пациента, или заверенная в установленном порядке доверенность доверенного лица пациента.
13. Минздравсоцразвития РК и учреждения здравоохранения Республики Калмыкия, предоставляющие государственную услугу, не вправе требовать от заявителя:
предоставления документов и информации или осуществления действий, предоставление или осуществление которых не предусмотрено нормативными правовыми актами, регулирующими отношения, возникающие в связи с предоставлением государственной услуги;
предоставления документов и информации, которые находятся в распоряжении органов, предоставляющих государственные услуги, иных государственных органов, органов местного самоуправления, организаций, в соответствии с нормативными правовыми актами Российской Федерации, нормативными правовыми актами субъектов Российской Федерации, муниципальными правовыми актами.