Руководителю департамента
социальной защиты Воронежской
области
Н.И. Самойлюк
от ______________________________
_________________________________
(фамилия, имя, отчество)
_________________________________
(категория семьи)
постоянно проживающей по адресу:
_________________________________
_________________________________
паспорт серия ______ N __________
выдан ___________________________
_________________________________