Заместителю начальника управления - начальнику отдела опеки и попечительства граждан по ____________________________________ Межрайонного управления министерства социального развития, опеки и попечительства Иркутской области N ____________________________________ от _________________________________ (фамилия, имя (и если имеется) отчество, дата, год рождения) ____________________________________ проживающего по адресу: ______________ ____________________________________ ____________________________________ регистрация по месту жительства (пребывания) по адресу: ____________________________________ ____________________________________ ____________________________________ документ, удостоверяющий личность ____ ____________________________________ (серия, номер, когда и кем выдан) | ||
ЗАЯВЛЕНИЕ Прошу установить факт невозможности проживания в жилом помещении __________________________________________________________________________ (адрес жилого помещения) по следующему обстоятельству _______________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ (указать одно из обстоятельств, обозначенных в части 1 статьи 3 Закона Иркутской области от 28 декабря 2012 года N 164-ОЗ "О порядке обеспечения детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, лиц из числа детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, жилыми помещениями в Иркутской области") Сообщаю, что в жилом помещении по адресу: ________________________________ __________________________________________________________________________ (указать адрес жилого помещения, проживание в котором признается невозможным) совместно с ______________________________________________________________, (указать Ф.И.О. и дату рождения гражданина проживают следующие граждане (сведения заполняются в случае указания одного из обстоятельств, установленных пунктами 1 и 3 части 1 статьи 3 Закона Иркутской области от 28 декабря 2012 года N 164-ОЗ "О порядке обеспечения детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, лиц из числа детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, жилыми помещениями в Иркутской области"): __________________________________________________________________________ (указывается Ф.И.О. полностью, дата рождения, серия и номер документа, удостоверяющего личность, когда и кем выдан на каждого из граждан, проживающих в жилом помещении) __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ К заявлению прилагаю следующие документы: __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ | ||
__________________________ Ф.И.О., подпись | ________________________ дата | |
Я, _____________________________________________________________________, подтверждаю достоверность сведений, содержащихся в заявлении и прилагаемых документах, предупрежден(а) об ответственности в случае предоставления в заявлении и прилагаемых документах недостоверных сведений. В соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие на обработку своих персональных данных (сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, обезличивание, блокирование) в целях установления факта невозможности проживания в жилом помещении. Мое согласие действует со дня его подписания до момента достижения цели обработки персональных данных или его отзыва. Мне разъяснено, что согласие на обработку персональных данных может быть отозвано мною путем подачи письменного заявления. Приложение: ________________________ документов. | ||
"_____"__________________ 20____ г. | ___________________________ (подпись гражданина) | |
-------------------------------------------------------------------------------------------------- (линия отреза) РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ Документы приняты "_____"___________________ г. под N _______________________ Порядковый номер записи в журнале регистрации заявлений _____________________ Подпись должностного лица, принявшего заявление и документы _________________ | ||
Ф.И.О. | ||