Министру здравоохранения
Тульской области
О.А. Аванесян
_________________________________
(Ф.И.О. студента)
прож. по адресу ______________________
(домашний адрес, телефон)
Заявление
Я, __________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество, дата рождения)
паспорт ___ N _________, выдан "__" ____20___г., _____________________
_________________________________________________________________,
поступил(а) в 20__ году по целевому направлению министерства здравоохранения Тульской области в ___________________________________________________________
наименование высшего учебного заведения
по специальности ____________________.
На основании пункта 2 Положения о порядке и размере предоставления ежемесячной материальной помощи студентам высших медицинских образовательных учреждений, утвержденного постановлением правительства Тульской области от ____________ N ______ "О мерах по реализации отдельных положений постановления правительства Тульской области от 24.04.2013 N 184 "Об утверждении региональной программы "Развитие кадровых ресурсов государственных учреждений здравоохранения Тульской области на 2013-2017 годы", прошу заключить со мной договор о предоставлении ежемесячной материальной помощи в размере три тысячи рублей.
К заявлению прилагаю:
копию паспорта;
согласие на обработку персональных данных;
копию трехстороннего договора о целевой подготовке между Студентом, министерством здравоохранения Тульской области и государственным учреждением здравоохранения Тульской области, выдавшим направление на целевую подготовку;
копию индивидуального номера налогоплательщика;
копию страхового номера индивидуального лицевого счета обязательного пенсионного страхования;
выписку банка, содержащую реквизиты счета для перечисления денежных средств.
Дата подпись