Заявление о распоряжении средствами регионального материнского капитала на получение образования ребенком (детьми)
___________________________________________________________________________
(фамилия (в скобках фамилия, которая была при рождении), имя, отчество)
___________________________________________________________________________
1. Статус _________________________________________________________________
(мать, отец, ребенок указать нужное)
2. Дата рождения __________________________________________________________
(число, месяц, год рождения)
3. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) _________________
4. Серия и номер сертификата ______________________________________________
5. Сертификат выдан _______________________________________________________
___________________________________________________________________________
(кем и когда выдан)
6. Документ, удостоверяющий личность, _____________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)
7. Адрес места жительства _________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(почтовый адрес места жительства, пребывания, фактического проживания)
8. Дата рождения (усыновления) ребенка, в связи с рождением которого
возникло право на дополнительные меры социальной поддержки, _______________
(число, месяц, год)
9. Сведения о представителе _______________________________________________
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
___________________________________________________________________________
(почтовый адрес места жительства, пребывания, фактического проживания)
___________________________________________________________________________
(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)
11. Документ, подтверждающий полномочия представителя, ____________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)
12. Прошу направить средства регионального материнского капитала на
получение образования в _________________________ ребенком ________________
(указать учебное заведение) (Ф.И.О. ребенка)
в размере ______________ руб. ________________ коп. _______________________
___________________________________________________________________________
(сумма прописью)
за _______________ (указать периодичность, указанную в договоре на оказание
платных образовательных услуг)
в соответствии с реквизитами, указанными в приложении к настоящему
заявлению.
Средствами регионального материнского капитала ранее ______________________
(указать - не распоряжалась(ся),
распоряжалась(ся))
Настоящим заявлением подтверждаю:
родительских прав в отношении ребенка, в связи с рождением которого
возникло право на дополнительные меры социальной поддержки, _______________
___________________________________________________________________________
(указать - не лишалась(лся), лишалась(лся))
умышленных преступлений, относящихся к преступлениям против личности в
отношении своего ребенка (детей), _________________________________________
(указать не совершала (не совершал),
совершала (совершал))
решение об отмене усыновления ребенка, в связи с усыновлением которого
возникло право на дополнительные меры социальной поддержки, _______________
___________________________________________________________________________
(указать - не принималось (принималось))
решение об ограничении в родительских правах в отношении ребенка, в связи с
рождением которого возникло право на дополнительные меры социальной
поддержки, ________________________________________________________________
(указать - не принималось (принималось))
решение об отобрании ребенка, в связи с рождением которого возникло право
на дополнительные меры социальной поддержки, ______________________________
(указать - не принималось (принималось))
К заявлению прилагаю следующие документы:
1. ________________________________________________________________________
2. ________________________________________________________________________
3. ________________________________________________________________________
4. ________________________________________________________________________
5. ________________________________________________________________________
6. ________________________________________________________________________
Об ответственности за достоверность представленных сведений
предупреждена (предупрежден). _____________________________________________
Даю согласие на обработку и использование моих персональных данных.
содержащихся в настоящем заявлении, а также иных данных, которые в
соответствии с Законом Воронежской области от 14.11.2008 N 103-ОЗ "О
социальной поддержке отдельных категорий граждан в Воронежской области"
подлежат включению в регистр лиц, имеющих право на РМК (далее - регистр).
В целях реализации моих прав оператор вправе осуществлять сбор,
систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение) и
использование моих персональных данных в течение срока, необходимого для
ведения регистра.
Уведомлена(лен) о том, что отзыв настоящего согласия в случаях,
предусмотренных Федеральным законом "О персональных данных", осуществляется
на основании заявления.
Обязуюсь сообщить в течение 14 дней с момента наступления любых
обстоятельств, влияющих на изменение размера средств регионального
материнского капитала, а также обстоятельств, влекущих изменение
направления средств.
_______________ ___________________
(дата) (подпись заявителя)