(в редакции приказа минстроя Ставропольского края от 10.06.2016 N 205-о/д)
┌═══════════════‰
СПЕЦИАЛЬНОЕ РАЗРЕШЕНИЕ N │ │
└═══════════════…
на движение по автомобильным дорогам Ставропольского края
тяжеловесного и (или) крупногабаритного транспортного средства
┌══════════════════════════════┬═══════════════════════════┬══════┬═══════‰
│Вид перевозки (международная, │ │Год: │ │
│межрегиональная, местная): │ │ │ │
├═══════════════════════┬══════┼══════════════════┬════════┼══════┼═══════┤
│Разрешено выполнить: │ │поездок в период с│ │по │ │
└═══════════════════════┴══════┴══════════════════┴════════┴══════┴═══════…
По маршруту:
┌═════════════════════════════════════════════════════════════════════════‰
│ │
│ │
│ │
│ │
│ │
└═════════════════════════════════════════════════════════════════════════…
Транспортное средство (автопоезд) (марка и модель транспортного средства
(тягача, прицепа (полуприцепа)), государственный регистрационный знак
транспортного средства (тягача, прицепа (полуприцепа)):
┌═════════════════════════════════════════════════════════════════════════‰
│ │
│ │
│ │
│ │
└═════════════════════════════════════════════════════════════════════════…
Наименование, адрес и телефон владельца транспортного средства:
┌═════════════════════════════════════════════════════════════════════════‰
│ │
│ │
│ │
│ │
└═════════════════════════════════════════════════════════════════════════…
Характеристика груза (наименование, габариты, масса):
┌═════════════════════════════════════════════════════════════════════════‰
│ │
│ │
│ │
│ │
└═════════════════════════════════════════════════════════════════════════…
Параметры транспортного средства (автопоезда):
┌════════════════════════════════════════┬═══════┬══════════┬═════════════‰
│ │ │ Масса │Масса прицепа│
│Масса транспортного средства │ │тягача (т)│(полуприцепа)│
│(автопоезда) без груза / с грузом (т) │ │ │ (т) │
│ │ ├══════════┼═════════════┤
│ │ │ │ │
├════════════════════════════════════════┼═══════┴══════════┴═════════════┤
│Расстояние между осями: │ │
├════════════════════════════════════════┼════════════════════════════════┤
│Нагрузки на оси (т): │ │
├════════════════════════════════════════┼═════════┬═════════┬════════════┤
│Габариты транспортного средства │ Длина │ Ширина │ Высота │
│(автопоезда): │ (м) │ (м) │ (м) │
├════════════════════════════════════════┼═════════┼═════════┼════════════┤
│ │ │ │ │
└════════════════════════════════════════┴═════════┴═════════┴════════════…
┌═════════════════════════════════════════════════════‰
Разрешение выдано: │ │
└═════════════════════════════════════════════════════…
(наименование уполномоченного органа)
___________________________
(должность)
_______________________________ _________________ "____"_____________20____