Директору КУ ВО "УСЗН"______________ района
___________________________________________
(наименование КУ ВО "УСЗН" района)
___________________________________________
(Ф.И.О. директора КУ ВО "УСЗН" района)
от __________________________________________,
(Ф.И.О. заявителя указывается полностью)
зарегистрированного(ой) по адресу:
____________________________________________________________,
(индекс, адрес места жительства (пребывания), телефон)
_____________________________________________________________
(наименование и реквизиты документа, удостоверяющего личность)
_____________________________________________________________
(наименование и реквизиты документа, удостоверяющего личность
законного представителя)
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу назначить денежную компенсацию за приобретенный сжиженный газ/твердое топливо за _____________ (указать период).
Согласен(на) на обработку моих персональных данных, указанных в настоящем заявлении, в целях получения денежной компенсации. К заявлению прилагаю следующие документы:
N п/п | Наименование документа | Количество представленных экземпляров | Количество листов |
1. | |||
И т.д. |
Дата подачи заявления | Подпись заявителя |
Данные, указанные в заявлении, соответствуют документу, удостоверяющему личность. | Ф.И.О. полностью и подпись специалиста КУ ВО "УСЗН" района, принявшего заявление и документы |
Заявление принято "___"_________20___ г. и зарегистрировано в КУ ВО "УСЗН" района в журнале под N _____.
Специалист _________________________ (Ф.И.О.)
---------------------------------------------------------------------------
линия отреза