Недействующий

ОБ УТВЕРЖДЕНИИ АДМИНИСТРАТИВНОГО РЕГЛАМЕНТА ПО ПРЕДОСТАВЛЕНИЮ ГОСУДАРСТВЕННОЙ УСЛУГИ "ПОСТАНОВКА НА УЧЕТ ГРАЖДАН, ИЗЪЯВИВШИХ ЖЕЛАНИЕ ОБЕСПЕЧИТЬ ОТДЫХ И ОЗДОРОВЛЕНИЕ ДЕТЕЙ В САНАТОРНО-ОЗДОРОВИТЕЛЬНЫХ УЧРЕЖДЕНИЯХ САХАЛИНСКОЙ ОБЛАСТИ"

ЗАЯВЛЕНИЕ о постановке на учет граждан, изъявивших желание обеспечить отдых и оздоровление детей в санаторно-оздоровительных учреждениях Сахалинской области

Прошу поставить меня на учет для направления моего ребенка __________________________________________________________________

фамилия, имя, отчество, дата рождения

в санаторно-оздоровительное учреждение Сахалинской области __________________________________________________________________

(указать желаемое санаторно-оздоровительное учреждение, период отдыха)

Родительскую плату обязуюсь внести в порядке, установленном Правилами об использовании средств для обеспечения отдыха и оздоровления детей в Сахалинской области.

В соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие на обработку предоставленных мною моих персональных данных.

К настоящему заявлению прилагаю:


N п/п	Перечень документов	Количество (шт.)
1.	Копия документа, удостоверяющего личность
2.	Копия свидетельства о рождении ребенка
3.	Справка по форме 070/у-04 , утвержденная приказом Министерства здравоохранения и социального развития России от 22.11.2004 N 256
4.
5.
6.

Дата и время принятия заявления: ___ ч. ___ мин. "___" _______ 20__ г.

(фамилия и инициалы заявителя) (подпись)

____________________________________ ____________________

(должность, фамилия, инициалы (подпись)

лица, принявшего заявление)