(в редакции приказов ДСЗ Воронежской области от 11.02.2015 N 148/ОД, от 25.05.2015 N 1066/ОД)
Директору КУ ВО "УСЗН" _________ района Воронежской области
Заявление о распоряжении средствами регионального материнского капитала на улучшение жилищных условий
___________________________________________________________________________
(фамилия (в скобках фамилия, которая была при рождении), имя, отчество)
___________________________________________________________________________
1. Статус _________________________________________________________________
(мать, отец, ребенок - указать нужное)
2. Дата рождения __________________________________________________________
(число, месяц, год рождения)
3. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС)
___________________________________________________________________________
4. Серия и номер сертификата ______________________________________________
5. Сертификат выдан _______________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(кем и когда выдан)
6. Документ, удостоверяющий личность ______________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)
7. Адрес места жительства _________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(почтовый адрес места жительства, пребывания, фактического проживания)
8. Дата рождения (усыновления) ребенка, в связи с рождением которого