Реквизиты получателя средств
______________________________________________
(наименование организации, банка либо Ф.И.О. физического лица)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Почтовый адрес ____________________________________________________________
ИНН _______________________________________________________________________
БИК _______________________________________________________________________
КПП _______________________________________________________________________
Банк получателя
___________________________________________________________________________
Р/счет ____________________________________________________________________
К/счет ____________________________________________________________________
Сроки перечисления средств
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Данные, указанные в заявлении,
соответствуют представленным документам _____________________
(подпись специалиста)
Заявление и документы гражданки (гражданина) ______________________________
зарегистрированы __________________________________________________________
(регистрационный номер заявления)
Принял
______________________ _____________________
(дата приема заявления) (подпись специалиста)