(в ред. постановлений Правительства Ростовской области от 05.11.2019 N 778, от 30.11.2020 N 255, от 17.05.2023 N 344)
_______________________________________________________
_______________________________________________________
(наименование территориального органа социальной защиты
населения)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о заключении социального контракта и предоставлении
социального пособия на основании социального контракта
в соответствии с Областным законом от 22.10.2004 N 174-ЗС
"Об адресной социальной помощи в Ростовской области"
__________________________________________________________________________.
(фамилия, имя, отчество)
1. Дата рождения _____________________________________________________.
(число, месяц, год)
2. Место рождения ____________________________________________________.
(республика, край, область, населенный пункт)
3. Документ, удостоверяющий личность, _________________________________
__________________________________________________________________________.
(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)
4. Принадлежность к гражданству _______________________________________
__________________________________________________________________________.
(гражданин Российской Федерации)
5. Адрес места жительства _____________________________________________
__________________________________________________________________________.
(адрес места жительства, пребывания, фактического проживания)
6. По указанному адресу со мной совместно проживают и зарегистрированы
(сведения о регистрации граждан по месту жительства или месту пребывания):
N п/п | Фамилия, имя, отчество | Дата рождения | Родственные связи | Наименование и реквизиты документа, удостоверяющего личность и подтверждающего родственные связи |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 |