Недействующий

Об утверждении Административного регламента департамента социальной защиты Воронежской области по предоставлению государственной услуги "Назначение государственной социальной помощи за счет средств областного бюджета отдельным категориям граждан, проживающим на территории Воронежской области" (с изменениями на 4 марта 2021 года)

(в ред. приказа ДСЗ Воронежской области от 08.11.2019 N 67/н)

Директору казенного учреждения Воронежской

области "Управление социальной

защиты населения"

______________________________________________

(городского округа город Нововоронеж,

Борисоглебского городского округа,

районов г. Воронежа и Воронежской области)

от ___________________________________________

(Ф.И.О. (отчество - при наличии))

проживающего(ей) по адресу: ___________________

_____________________________________________

паспорт серия ____________ N __________________

выдан ________________________________________

_____________________________________________

(наименование органа, выдавшего паспорт)

"____" _________________ 20_____ г.

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу оказать государственную социальную помощь в натуральном виде в

связи с тем, что являюсь __________________________________________________

__________________________________________________________________________.

1. Сообщаю сведения о получении государственной социальной помощи:

___________________________________________________________________________

(указываются сведения о государственной социальной помощи,

полученной в текущем календарном году)

2. <*> Сведения о членах семьи:


N п/п	Фамилия, имя, отчество (отчество - при наличии)	Дата рождения	Статус в семье	Место жительства (пребывания)
1.
2.
3.
...