Расписка-уведомление
о принятом заявлении и документах
(заполняется специалистом КУ ВО "УСЗН", АУ "МФЦ" и его
филиалов и выдается на руки заявителю)
Заявление и документы гр. _____________________________________________
(фамилия, имя, отчество (отчество - при наличии)
Приняты в КУ ВО "УСЗН" ________________________________________________
Дата приема заявления и необходимых документов | Регистрационный номер заявления | Фамилия, имя, отчество и телефон специалиста КУВО "УСЗН", АУ "МФЦ" и его филиалов, принявшего заявление и документы |
Согласен на проведение проверки достоверности представленных мной сведений.
Предупрежден, что:
1) в случае представления в заявлении неполных и (или) недостоверных сведений о составе семьи доходах всех членов семьи КУВО "УСЗН района" отказывает заявителю в назначении государственной социальной помощи;
2) в случае установления факта недостоверности в представленных мною сведениях о составе семьи, доходах всех членов семьи в результате проведения дополнительной проверки КУВО "УСЗН района" отказывает заявителю в назначении государственной социальной помощи;
3) ответственность за недостоверность сведений, содержащихся в заявлении и представленных документах на оказание государственной социальной помощи, несет заявитель;
4) незаконно предоставленные суммы государственной социальной помощи подлежат возврату в установленном законом порядке.
Подпись заявителя _____________
Прилагаю копии следующих документов:
N п/п | Наименование прилагаемых к заявлению документов | Отметка о наличии прилагаемых документов, шт. |
1. | ||
2. | ||
3. | ||
4. | ||
5. | ||
Общее количество представленных документов | ___________ на ___ листах | |
Заявление зарегистрировано в журнале регистрации заявлений о назначении государственной социальной помощи "_____" _________ 20____ года
Регистрационный номер заявления N ________